Dossier d`inscription 2016-2017

Les Sirènes d'Ornon
Piscine Olympique
145 Rte de Léognan
33140 Villenave d'Ornon
Saison 2016-2017
Pièces à fournir
1 – Fiche d'inscription signée
2 – Règlement intérieur signé (parents et nageuse)
3 – Certificat médical de moins de deux mois portant
la mention « Aptitude à la natation synchronisée,
À l'apnée et à la compétition »
4 – 1 photo d'identité pour les nouvelles inscriptions
5 - Un chèque de 5 € pour le bonnet du club
6 - Règlement de la cotisation annuelle de 250 €
Possibilité de paiement en 5 fois,
1er encaissement en octobre.
En cas d'abandon en cours d'année, la cotisation ne
sera pas remboursée.
7 – Un chèque de caution de 10 € pour la carte d'accès
à la piscine
Nous vous informons qu'une assurance « accident corporel » est comprise dans la licence FFN .
vous pouvez souscrire une complémentaire « Spormut natation » auprès de la FFN.
Dernier délai pour remettre le dossier d'inscription complet le 27 septembre 2015.
A compter du 30 septembre, aucune nageuse ne sera acceptée sur le bassin sans son dossier
complet.
Nom :
N° Licence
Prénoms :
Né(e) le :
N° Carte Piscine
à :
N° Adhérent Piscine
Adresse Domicile
Téléphone : Père
Mère
Adresse Email (Obligatoires) :
3 maximum
Autorisation parentale pour les mineur(e)s
Je soussigné(e).........................................................père, mère, représentant légal (rayer les mentions
inutiles) de la nageuse ….......................................
- autorise mon enfant à pratiquer la natation synchronisée au sein du club Les Sirènes d'Ornon
- autorise les dirigeants ou entraîneurs du club Les Sirènes d'Ornon à transporter mon enfant
- autorise les dirigeants des Sirènes d'Ornon à publier les photos de mon enfant sur le journal ou sur le
site internet, le club veillera à préserver l'anonymat des enfants et parents.
- autorise tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères)
lors d'un contrôle antidopage sur l'enfant mineur ou le majeur protégé en application de l'article
R-232-52 du code du sport.
- m'engage à respecter le règlement intérieur présent sur le site joint à ma fiche d'inscription.
Fait à
Le
Signature de/des parents
précédé de « lu et approuvé »
Signature du licencié(e)
précédé de « lu et approuvé »
Autorisation d'intervention en cas d'urgence
Nom :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Prénoms :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Née le,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adresse :
à,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
N° de Sécurité Sociale de la nageuse :
Nom de l'assurance complémentaire :
N° de contrat :
Personnes à contacter en cas d'urgence :
Nom :
Prénom :
Tél. :
Nom :
Prénom :
Tél. :
1/Nageuse mineure
Nom : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,père, mère, représentant légal (rayer les mentions inutiles),
de la nageuse ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
autorise en cas d'urgence les représentants du club Les Sirènes d'Ornon à prendre toutes les dispositions
utiles.
En cas d'impossibilité de me joindre, j'autorise le chirurgien à pratiquer une intervention.
2/ Nageuse majeure
Je soussignée ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,autorise en cas d'urgence les représentants du club
Les Sirènes d'Ornon à prendre toutes les dispositions utiles.
Problèmes de santé et/ou traitements que vous jugez utiles de nous communiquer.
(Asthme, allergies....) :
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Fait à
Le :
Signature