Viser les valeurs cibles traditionnelles pour parvenir à une réduction

A teaching hospital affiliated with the University of Toronto
Terrence Donnelly Heart Centre
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
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ST. MICHAEL’S HOSPITAL
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pé
Leading with Innovation
Serving with Compassion
U N E P U B L I C AT I O N É D U C AT I V E F O N D É E S U R L A D I V I S I O N D E C A R D I O L O G I E
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
Viser les valeurs cibles traditionnelles pour parvenir
à une réduction optimale du risque cardiovasculaire
Présenté initialement par : Lawrence A. Leiter, M.D. ; Jean-Louis Chiasson, M.D. ; et Richard Lewanczuk, M.D.
Symposium satellite organisé dans le cadre du Congrès canadien sur la santé cardiovasculaire 2007
20 au 24 octobre 2007
Ville de Québec, Québec
Par GORDON MOE, M.D.
Le concept de risque global dans l’évaluation des nombreux
facteurs de risque d’événements cardiovasculaires (CV) est bien
accepté. L’impact de ces facteurs de risque est perçu comme un
continuum, touchant même ceux dont les valeurs se situent
au-dessous de certains seuils proposés d’intervention pour
modifier les facteurs de risque individuels. Dans ce numéro de
Cardiologie – Actualités scientifiques nous examinons les possibilités d’intervention précoce dans les états prémorbides et les
données concluantes à l’appui ainsi que les stratégies de
traitement polypharmacologique disponibles pour le traitement complet des maladies CV-métaboliques, y compris les
nouveaux traitements et les nouvelles informations sur les
traitements existants.
Valeurs seuils pour les facteurs de risque –
Une idée désuette ?
Les lignes directrices récentes pour la prise en charge clinique
indiquent des valeurs seuils pour des facteurs de risque spécifiés,
au-delà desquelles une intervention est nécessaire. Bien qu’au fil
des ans ces valeurs seuils aient été progressivement réduites, leur
utilisation prive potentiellement le patient d’une intervention en
dehors des valeurs spécifiées1. Cependant, des études épidémiologiques et des études cas-témoins ont démontré une relation
quasi-continue entre la mortalité par coronaropathie et la tension
artérielle (TA), le cholestérol, le tabagisme et le taux d’HbA1c2-6.
L’une des études cas-témoins les plus importantes – INTERHEART
– a démontré que les facteurs de risque traditionnels (p. ex. taux
lipidique anormal, tabagisme, hypertension, diabète, obésité
abdominale, facteurs psychosociaux, absence de consommation
de fruits et de légumes, consommation d’alcool, et l’absence
d’activité physique régulière) sont responsables de la majorité du
risque d’infarctus du myocarde (IM) dans le monde chez les deux
sexes, à tous les âges et dans toutes les régions géographiques4.
Division de cardiologie
Thomas Parker, M.D. (chef)
Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur)
David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, M.D.
Abdul Al-Hesayen, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Asim Cheema, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Chi-Ming Chow, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Chez les 3564 hommes et 4362 femmes dans la Framingham
Heart Study qui ont été suivis pendant 111 777 personnes-année,
le risque au cours de la vie de développer une maladie cardiovasculaire (MCV) a augmenté avec l’intensité et le nombre de facteurs
de risque individuels7. Le tableau 1 illustre le pourcentage de cas
de maladie dans les 10 % de la population dont les valeurs sont les
plus extrêmes pour des variables physiologiques données, qui
constituent des facteurs de risque. Cependant, ces 10 % ne sont
touchés que par environ 20 % des événements1. Par conséquent,
l’administration d’un traitement préventif uniquement chez les
sujets qui ont obtenu des valeurs relativement élevées pour une
variable donnée implique que seule une faible proportion de ceux
destinés à subir des événements morbides seront ciblés. L’impact
des trois différentes stratégies, à savoir 1) la stratégie visant à promouvoir la santé de la population – réduire le cholestérol uniformément dans toute la population ; 2) la stratégie axée sur un seul
facteur de risque élevé – traiter les sujets ayant un taux de
cholestérol total > 6,2 mmol/L avec des statines ; 3) la stratégie
axée sur un risque initial élevé – traiter les sujets présentant un
risque accru de coronaropathie ou de MCV ; sur le nombre de
décès qui pourraient être évités au Canada en utilisant l’Enquête
sur la santé cardiaque des Canadiens et des Canadiennes est
indiqué dans le tableau 28. En utilisant la stratégie visant à promouvoir la santé de la population, la réduction de 2 % du taux de
cholestérol total chez chaque sujet entraînerait une baisse des
décès dus à la coronaropathie de 5160 sur une période de 10 ans
(42 décès pour 100 000). En revanche, le traitement d’un seul
facteur de risque dans la population ou le traitement des sujets
présentant un risque initial élevé de coronaropathie ou de MCV
(en supposant une adhérence au traitement de 100 %) préviendrait
15 500 et 35 800 décès (125 décès /100 000 et 290 décès/
100 000), respectivement sur une période de 10 ans.
Par conséquent, ces données indiquent qu’il n’existe
probablement pas de valeurs seuils pour les facteurs de risque de
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Victoria Korley, M.D.
Michael Kutryk, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Howard Leong-Poi, M.D.
Iqwal Mangat, M.D.
Arnold Pinter, MD
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D.
Andrew Yan, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., Suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur, qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiologie, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
Variable
physiologique
Affection
associée
% de cas d’affection
dans les 10 % de la
population dont les
valeurs sont extrêmes
Tension artérielle AVC
systolique
28 %
Tension artérielle Cardiopathie
systolique
ischémique
21 %
Cholestérol
sérique
Cardiopathie
ischémique
21 %
Indice de masse
corporelle
Cardiopathie
ischémique
22 %
Indice de masse
corporelle
Diabète
23 %
Densité minérale
osseuse
Fracture de la
hanche
22 %
maladie CV traditionnels et que les décisions thérapeutiques
devraient être fondées sur le risque global perçu, en prenant en
considération les nombreux facteurs de risque.
Le syndrome métabolique est-il associé à un risque
CV plus élevé que les facteurs de risque traditionnels ?
Le syndrome métabolique (SynMet) est associé à l’obésité
abdominale, des anomalies des lipides sanguins, une inflammation, une insulinorésistance ou le diabète déclaré et un risque
accru de développer une MCV9. Les critères et les valeurs limites
proposés par le National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATPIII)10-11 et appuyés par la Fédération
internationale du diabète (FID) pour diagnostiquer la présence
probable du SynMet ont été examinés dans des numéros précédents de Cardiologie – Actualités scientifiques. Les critères énoncés
dans les Lignes directrices canadiennes relatives à la prise en
charge de la dyslipidémie sont indiqués dans le tableau 313. Une
question que les cliniciens posent fréquemment est celle de savoir
si la présence du SynMet augmente le risque CV à un niveau
supérieur à celui associé aux facteurs de risque traditionnels et si
la réduction des facteurs de risque individuels diminue le risque
CV chez les patients atteints de ce syndrome. Dans une analyse de
l’étude WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study)14,
la présence du SynMet permettait de prédire des événements coronariens (probabilité = 1,30, intervalle de confiance (IC) à 95 %,
Tableau 3 : Critères du syndrome métabolique d’après
les Lignes directrices canadiennes relatives
à la prise en charge de la dyslipidémie
Facteur de risque
Valeur définie
Obésité abdominale
Hommes
Femmes
Tour de taille
>102 cm
>88 cm
Triglycérides
≥1,7 mmol/L
Cholestérol-HDL
Hommes
Femmes
<1,0 mmol/L
<1,3 mmol/L
Tension artérielle
>130/85 mm Hg
Glycémie à jeun
5,7-7,0 mmol/L
1,00-1,67, p = 0,045) dans un modèle multivarié incorporant des
facteurs de risque traditionnels (figure 1). Dans la Kuopio Ischemic
Heart Disease Risk Factor Study, une étude de cohorte prospective
fondée sur la population menée auprès de 1209 hommes
finlandais âgés de 42 à 60 ans initialement (1984-1989), qui ne
souffraient pas initialement de coronaropathie, de cancer ou de
diabète, les hommes atteints du SynMet, tel que défini par le
NCEP, étaient 2,9 (IC à 95 %, 1,2-7,2) à 4,2 (IC à 95 %, 1,6-10,8)
fois plus susceptibles de décéder de coronaropathie après ajustement pour les facteurs de risque CV traditionnels. Les hommes
atteints du SynMet, tel que défini par l’Organisation mondiale de
la santé (OMS), étaient 2,9 (IC à 95 %, 1,2-6,8) à 3,3 (IC à 95 %,
1,4-7,7) fois plus susceptibles de décéder de coronaropathie après
ajustement pour les facteurs de risque CV traditionnels15. Dans
une méta-analyse récente de 37 études qui incluaient 43 cohortes
(du début en 1971 à 1997) et 172 573 sujets16, le SynMet conférait un risque relatif (RR) d’événements CV et de décès de 1,78
(IC à 95 %, 1,58-2,00).
Il existe des données émergentes qui indiquent qu’une baisse
même légère des facteurs de risque accrus peut conférer un bénéfice, bien que les données ne soient en aucun cas uniformes à ce
stade. Dans une analyse récente ultérieure de l’étude TNT (Treating to New Targets), quel que soit le traitement auquel les patients
avaient été assignés, un nombre significativement plus élevé de
patients atteints du SynMet (11,3 %) présentait un événement CV
Figure 1 : Le syndrome métabolique comme prédicteur
des décès par coronaropathie et du diabète dans la West
of Scotland Coronary Prevention Study14
Tableau 2 : Effets de 3 stratégies préventives sur les
décès dus à la coronaropathie sur une période de 10 ans
chez des Canadiens âgés de 20 à 74 ans
Santé de la
population
12 300 000 (100)
5,160
Facteur de
risque unique
1 370 000 (11,1)
15,500
125
1 590 000 (12,9)
35,800
290
Risque initial
élevé
42
12
% avec événement
Stratégie
Nombre de décès évités
Nombre (%) de
personnes traitées Pendant
Pour
dans la population
10 ans
100 000
Décès dus à la coronaropathie/
Diabète sucré
IM non mortel
d’apparition nouvelle RR
bre
N de
RR
12
24,40
facteurs
3,65
3,19
4/5
3
2
1
0
10
8
2,25
1,79
6
1,00
4
2
% avec événement
Tableau 1 : Le fardeau représenté par un niveau de
risque extrême
10
8
6
7,26
4
4,50
2,36
2
1,00
0
0
0
1
2 3 4
Années
Cardiologie
Actualités scientifiques
5
6
0
1
2 3 4
Années
5
6
majeur après une période médiane de 5 ans que ceux qui ne
souffraient pas du SynMet (8,0 % ; probabilité 1,44 ; IC à 95 %,
1,26-1,64 ; p < 0,0001). Ce risque accru était significativement
réduit par un traitement intensif avec l’atorvastatine 80 mg à une
valeur supérieure à celle obtenue avec l’atorvastatine 10 mg dans
toute la cohorte.
On sait d’après la Framingham Heart Study qu’une TA normale
élevée (i.e. TA systolique [TAS] 130-139 mm Hg) est associée à
un risque CV accru18. Dans l’étude TROPHY (Trial of Preventing
Hypertension), les sujets ayant une TAS de 130-139 mm Hg et une
TA diastolique (TAD) ≤ 89 mm Hg ou une TAS ≤ 139 mm Hg et
une TAD de 85 à 89 mm Hg ont été assignés au hasard à recevoir
pendant 2 ans le candésartan ou un placebo, suivi de 2 ans de
placebo pour tous19. Après les 2 premières années, une hypertension est apparue chez 154 participants dans le groupe placebo et
chez 53 de ceux dans le groupe candésartan (réduction du risque
relatif [RRR] 66,3 % ; p < 0,01). Après 4 ans, 240 sujets dans le
groupe placebo et 208 de ceux dans le groupe candésartan ont
développé une hypertension (RRR 15,6 %, p < 0,007).
Cibler le glucose – solutions factuelles
pour la prévention CV
La prévalence du diabète augmente dans le monde. À l’échelle
mondiale, on prévoit que le nombre de patients diabétiques augmentera de 171 millions en 2000 à 221 millions d’ici 201020, et à
366 millions d’ici 2030 (OMS 2004, www.who.int/diabetes/facts/
world_figures/en/)21. La classification de l’intolérance au glucose
est résumée dans le tableau 4. Conjointement à cette tendance à
une augmentation de la prévalence du diabète, on note une augmentation de la prévalence mondiale d’une tolérance au glucose
altérée (TGA) et l’on prévoit que les 314 millions de sujets répertoriés en 2003 atteindront 472 millions d’ici 2025 (Atlas de la
Fédération internationale du diabète, www.eatlas.idf.org/). Les
risques d’hyperglycémie postprandiale (HGP) sont indiqués dans la
figure 2. Les patients présentant une TGA sont exposés au risque
d’une progression vers le diabète de type 2 et vers des événements
CV22-25. L’HGP peut potentiellement augmenter le risque d’événements CV indésirables par le biais de plusieurs mécanismes, incluant l’altération de l’endothélium, l’augmentation du stress oxydatif
et la hausse de la TA26-28. Plusieurs études ont démontré qu’une
intervention précoce chez les patients présentant une TGA, par la
modification du style de vie29-31 ou un traitement pharmacologique30-35, réduit le risque de développer le diabète (figure 3).
Figure 2 : Le risque d’hyperglycémie postprandiale (HGP)
Diabéte
HGP
Tolérance
au glucose
altérée
Maladie
cardiovasculaire
L’ acarbose est un inhibiteur de l’alpha-glucosidase qui réduit
l’HGP en retardant l’absorption intestinale des glucides37.
L’ acarbose réduit la glycémie postprandiale et l’insuline et améliore
la sensibilité à l’insuline chez les sujets présentant une TGA37.
Ainsi, si l’HGP joue un rôle dans le développement du diabète
de type 2 et dans le risque CV, l’acarbose devrait prévenir le
développement du diabète et réduire les événements CV.
L’effet de l’acarbose dans la prévention ou le retardement de
l’évolution de la TGA vers le diabète de type 2 a été évalué dans
l’étude STOP-NIDDM (Study to Prevent NIDDM)33. Dans cette
étude multicentrique, contrôlée avec un placebo, 1429 patients
présentant une TGA ont été assignés au hasard à 100 mg
d’acarbose ou à un placebo 3 fois par jour. Les résultats pour le
paramètre primaire – le développement du diabète – sont indiqués
dans la figure 4. La réduction de l’HGP avec l’acarbose a été associée à un risque réduit de diabète et à une évolution accrue vers
une tolérance normale au glucose. Le traitement avec l’acarbose a
été également associé à une RRR de 34 % de l’incidence des
nouveaux cas d’hypertension, probabilité, 0,66 ; IC à 95 %, 0,490,89 ; p = 0,006)38.
Dans une sous-étude de 132 sujets présentant une TGA dont
on a mesuré l’épaisseur de l’intima-média (EIM) de la carotide,
l’augmentation annuelle de l’EIM a été réduite d’environ 50 %
dans le groupe recevant l’acarbose39. L’effet sur l’un des paramètres
secondaires, les événements CV, est indiqué dans la figure 5. Parmi
Figure 3 : Intervention précoce et risque de diabète
Régimes n’étant pas à base
de thiazolidinediones
Style de vie
DPS29 Da Qing DPP30
FHSG
Tableau 4 : Classification de la tolérance au glucose
GJ
(mmol/L)
Glycémie 2
heure après
75 g de
glucose
6,1-6,9
–
–
Tolérance au
glucose altérée
<7,0
–
7,8-11,0
Diabéte
≥7,0
–
≥11,1
Diabète
gestationnel
≥5,3
≥10,6
≥8,9
GJ = glycémie à jeun
STOP- XENDOS34 DPP TRIPOD35 DREAM32
NIDDM33
Met Med+ Acarbose Orlistat + Troglitazone
Rosiglitazone
style de vie
style de vie
0%
Glycémie 1
heure après
75 g de
glucose
Glycémie à
jeun altérée
Thiazolidinediones
DPP30 IDPP31 IDPP31
Gliclazide Met
Catégorie
HGP
HG
P
26 %*28 %* 25 %†
31 %†
42 %*
58 %*
Adapté de Meltzer S, et al. CMAJ 1998;159:S1-S29
37 %†
50 %†
58 %†
*vs témoin †vs placebo
62 %†
75 %†
DPS = Diabetes Prevention Study, Da Qing =The Da Qing IGT and Diabetes Study,
DPP = Diabetes Prevention Program, FHSG = Fasting Hyperglycaemia Study,
IDPP = Indian Diabetes Prevention Programme, STOP-NIDDM = Study to prevent
non-insulin-dependent diabetes mellitus, XENDOS = XENical in the prevention of
diabetes in obese subjects, TRIPOD = Troglitazone in Prevention of Diabetes,
DREAM = Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone
Medication
Cardiologie
Actualités scientifiques
Figure 4 : L’étude STOP-NIDDDM : Effet de l’acarbose
sur l’incidence du diabète de type 2 chez
des sujets ayant une TGA
Figure 6: Corrélation entre la réduction de la tension
artérielle systolique et la mortalité cardiovasculaire ou les événements cardiovasculaires
Mortalité cardiovasculaire
Probabilité, 0,64 ; IC à 95 %, 0,49-0,85
P = 0,0017
18
Incidence cumulative (%)
Probabilité (expérimentale/référence)
20
Placebo
16
14
12
10
Acarbose
8
6
4
1,50
1,25
1,00
UKPDS C vs A
ALLHAT
CAPPP
MIDAS/NICS/VHAS
NORDIL
HOT M vs H
STOP2/CCBs
INSIGHT
HOT L vs H
STOP2/ACEIs
MRC1
NORDIL
INSIGHT
HOT L vs H
STOP2/ACEIs HOT M vs H
MRC1
MRC2
STOP2/CCBs
SHEP
0,75
Événements cardiovasculaire
MIDAS/NICS/VHAS
UKPDS C vs A
CAPPP HOPE STONE Syst-Eur
UKPDS L vs H
Syst-China
HEP
EWPHE
HOPE
RCT70-80
0,50
PART2/SCAT
ATMH
MRC2
Syst- ATMH
Syst-Eur
China
SHEP
PART2/SCAT
UKPDS L vs H
EWPHE
STOP1
HEP
RCT70-80
STOP1
STONE
0,25
2
-5
0
1
2
3
Années
4
0
5
10
15
20
25
-5
0
5
10
15
20
25
Différence (référence moins valeur expérimentale)
dans la tension artérielle systolique (mm Hg)
0
5
ces événements, on note une réduction majeure du risque
d’IM (probabilité, 0,09 ; IC à 95 %, 0,01-0,72 ; p = 0,02). Les
données sur ces résultats cliniques doivent être interprétées
avec prudence, étant donné qu’il ne s’agit pas du paramètre
primaire.
Dans l’étude DREAM (Diabetes Reduction Assessment with
Ramipril and Rosiglitazone Medication) plus récente, 5269
adultes présentant une glycémie à jeun altérée (GJA) ou une
TGA ou les deux, et n’ayant pas d’antécédents de MCV ont été
assignés au hasard à la roziglitazone ou à un placebo. Le
paramètre primaire était composé du diabète incident ou de la
mortalité. À la fin de l’étude, 11,6 % des patients ayant reçu la
rosiglitazone et 26,0 % de ceux ayant reçu le placebo ont
développé le paramètre composé primaire (probabilité, 0,40 ;
IC à 95 %, 0,35-0,46 ; p < 0,0001). Le taux d’événements CV
était similaire dans les deux groupes, bien que 0,5 % des participants dans le groupe recevant la rosiglitazone et 0,1 %
dans le groupe placebo aient développé une insuffisance cardiaque (p = 0,01). Étant donné que la plupart des sujets ayant
une TGA présentent également d’autres facteurs de risque
traditionnels, ces facteurs de risque devraient être pris en
charge énergiquement.
Bien que jusqu’à présent, les données soient prometteuses
pour ce qui est de la normalisation de la glycémie pour la
prévention du diabète, d’autres études sont nécessaires avant
qu’une intervention sur la glycémie pour prévenir les événements CV puisse être recommandée. Les études d’impact de
grande envergure en cours qui évalueront l’impact d’un traitement précoce des sujets présentant une TGA incluent l’étude
NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose
Tolerance Outcomes Research) et l’étude ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation).
Le traitement des patients hypertendus
va au-delà du contrôle de la TA
Comme nous l’avons vu dans les sections précédentes, les
risques d’événements CV et d’insuffisance rénale ne sont pas
limités au sous-groupe de la population dont la TA est particulièrement élevée. Le risque est plutôt un continuum touchant même ceux dont la TA est au-dessous de la moyenne.
Globalement, environ 62 % des cas de maladie cérébro-
Figure 5 : L’étude STOP-NIDDM : Effets de l’acarbose sur les événements cardiovasculaires chez des sujets ayant une TGA
Population à l’étude
Acarbose Placebo
(n=682)
(n=686)
En faveur de En faveur
l’acarbose du placebo
Probabilité (IC à 95 %)
Valeur p
0,09 (0,01-0,72)
0,45 (0,16-1,28)
0,61 (0,29-1,26)
0,55 (0,05-6,11)
0,0226
0,1344
0,1806
0,6298
Coronaropathie
Infarctus du myocarde
Angine
Interventions de revascularisation
Mort cardiovasculaire
1*
5
11
1
12
12
20
2
Insuffisance cardiaque congestive
0
2
—
—
Accident cérébro-vasculaire/AVC
2
4
0,56 (0,10-3,07)
0,5061
3,07
18,29
Maladie vasculaire périphérique
1
1
1,14 (0,07-18,29)
0,9255
Tout événement cardiovasculaire
15**
32
0,5 1 (0,28-0,95)
0,0326
*Nombre de sujets ayant subi un événement spécifique
**Nombre de sujets ayant subi un événement cardiovasculaire quelconque
Cardiologie
Actualités scientifiques
6,11
0 0,5 1,0 1,5 2,0
Figure 7 : TAS et TAD dans l’étude ASCOT-BPLA
Aténolol ± thiazide
Amlodipine ± périndopril
180
164,1
mm Hg
160
TAS
163,9
Différence moyenne 2,7
137,7
140
136,1
120
100
94,8
TAD
Différence moyenne 1,9
94,5
79,2
80
77,4
60
Initialement 0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Temps (années)
4
4,5
5
5,5 Dernière
visite
vasculaire et 49 % des cas de coronaropathie sont attribuables
à un contrôle sous-optimal de la TA40. Il y a peu de controverses sur le fait que l’hypertension est une cause fréquente et
majeure de mortalité et de morbidité prématurées et est associée à des coûts de soins de santé41,42. Cependant, le débat
continue sur le fait de savoir si le type de médicaments utilisés
par les médecins pour réduire la TA est important pour
améliorer le pronostic clinique. Les conclusions de métaanalyses importantes d’études sur des traitements sont toujours en faveur de l’hypothèse que les différences dans les
valeurs tensionnelles sont dans une grande mesure responsables du pronostic cardiovasculaire. De plus, l’hypothèse que
les « nouveaux » antihypertenseurs (p. ex. bloqueurs des
canaux calciques [BCC], alpha-bloquants [α-bloquants],
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
[IECA] ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
[ARA]) pourraient influencer le pronostic CV, en outre de
leurs effets antihypertenseurs, n’a pas été démontrée (figure
6)43,44. L’interprétation de nombreuses études confirme qu’un
effet au-delà de la simple réduction de la TA a été obtenu ou
qu’un médicament ou une classe de médicaments en particulier ont été supérieurs à un autre, étant donné que l’on a
observé des réductions quasi-égales des valeurs tensionnelles
obtenues avec des régimes thérapeutiques comparés45-49. En
revanche, pratiquement le même nombre d’études soutient un
effet prédominant sur la réduction de la TA et certaines études
peuvent inclure les deux interprétations46,47,50,52,53.
La majorité des études contrôlées avec un médicament
actif n’ont pas obtenu des réductions tensionnelles égales avec
les régimes testés, par exemple :
• Dans l’étude ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), le régime à base
d’amlodipine et de périndopril a prévenu un plus grand
nombre d’événements CV majeurs et a entraîné moins de cas
de diabète que le régime à base d’aténolol et de diurétiques46.
Cependant, on a noté une différence dans la TA obtenue, qui
s’était améliorée de 2,7 et de 1,9 mm Hg (TA systolique et
diastolique, respectivement) avec le premier régime (figure 7).
• Dans l’étude ACTION (A Coronary disease Trial Investigating
Outcome with Nifedipine GITS)54, une analyse du sous-groupe
hypertendu a révélé que la nifédipine-GITS a réduit la TA
d’une valeur additionnelle de 6,6/3,5 mm Hg (systolique/
diastolique) par rapport au placebo, ce qui pourrait expliquer
les effets bénéfiques de la nifédipine sur le paramètre primaire
comprenant la mortalité, l’IM, l’angine réfractaire, l’insuffisance cardiaque déclarée d’apparition nouvelle, l’AVC débilitant et la revascularisation périphérique dans le sous-groupe
hypertendu, ce qui n’a pas été démontré dans la population
globale de l’étude.
• L’ étude FEVER (Felodipine Event Reduction) a été menée chez
des patients de Chine souffrant d’hypertension modérément
compliquée. Une différence dans la TA de 4,2/2,1 mm Hg
(systolique/diastolique) obtenue en administrant une faible
dose de félodipine conjointement à une faible dose
d’hydrochlorothiazide, a été associée à une réduction des
événements CV50.
L’ importance des moyens utilisés par un médecin pour
réduire la TA et de la question de savoir si cela permet
d’améliorer le pronostic clinique dans l’hypertension est un
thème qui fait toujours l’objet de débats. Il est très probable
que la réduction de la TA joue un rôle clé, mais le médicament
pourrait avoir des effets au-delà du contrôle de la TA55.
Cependant, il est également très probable que certains régimes
pharmacologiques ou certaines associations de médicaments
sont plus efficaces que d’autres pour réduire la TA46,47, ou
qu’un contrôle additionnel de la TA peut être accompagné d’un effet bénéfique supplémentaire sur le pronostic50,54.
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