3 Mo

+
Nutrition du diabétique de type 2
Spécificités dans la MRC et chez le patient obèse
Philippe CHAUVEAU
CHU de Bordeaux et AURAD-Aquitaine
+
Nutrition du diabétique de type 2
Spécificités dans la MRC et chez le patient obèse
« Tout a été écrit mais tout n’ a pas été lu »
Unknown.
Ou
“ la nutrition intéresse t ‘elle vraiment le néphrologue”
+

Dietary advices when promoting weight loss or to start physical activities

Protein intake : 0 occurrence

Diet: 2
+

KDIGO update 2015
Diet … 3 occurences dont 2 sur « Sodium »
+
Objectifs recommandés pour
prévenir le développement de la
néphropathie
 Contrôle
de la glycémie :
- cible : glycémie à jeun < 1.2 g/L, HbA1c < 7%
 Contrôle
de la tension artérielle :
- cible : 125 / 75 mm Hg, privilégier régime désodé,
antagonistes du SRAA
 Contrôle
de la dyslipémie :
- cible : LDL < 1 g/L, HDL > 0.4 g/L
+
DT2: recommandations

HAS 2014


Education thérapeutique

Activité physique régulière

Equilibre diététique

Restriction calorique … en cas de surpoids

Sevrage tabagique

Correction de la dyslipidémie

Observance thérapeutique
Stratégie globale: les régles hygiéno diététiques sont un
préalable indispensable au traitement (Diabète + HTA + …)
+
+
Un peu d’histoire

1700 avant JC mélange d’os, graines, terre et eau


1900 Dr Allen: régime à 500 Kcal, viande maigre, oeuf, laitue,
lait, quelques fruits et légumes


‘‘to drive away the passing of too much urine’’
Les patients ne sont pas morts de diabète mais d’”inanition”
Après la découverte de l’insuline, les régimes se sont élargis
et ont évolués au cours du temps
Historique des recommandations
diététiques au diabétique
année
glucides
(%kcal)
protides
(%kcal)
lipides
(%kcal)
1921
20
10
70
1950
40
20
40
1971
45
20
35
1986
< 60
12-20
< 30
1994
50 to 55
10-20
30 to 35
+
Recommandations diététiques en
cas de néphropathie diabétique

European Association for the Study of Diabetes et ADA
recommandent aux patients diabétiques présentant une
néphropathie :
- de réduire l'apport protéique à 0.7 - 0.9 g/kg/j
- de substituer aux protéines d'origine animale des protéines
végétales ce qui réduit dans le même temps les apports en lipides
et en acides gras saturés, l'apport calorique étant assuré par une
majoration des glucides.
+
Recommandations diététiques de
l' American Diabetes Association

Glucides :
- 50-55% de l'apport énergétique

Lipides :
- 30-35% de l'apport énergétique

Protides :
-10-20% de l'apport énergétique ( origine
animale et végétale)
+
Message to take home de l’ADA

« Today, in 2014, nutrition recommendations for people with
diabetes continue to state that there is no ideal macronutrient
distribution that will work for all people with diabetes; rather,
the distribution should be based on an individualized
assessment of eating patterns, preferences, and metabolic
goals »

Diabetes Care

Pas de régime standard “idéal”

Régime adapté au patient et au but recherché
Type de régime et diabète
+
OU
Nutrition du patient diabétique type 2
OU
Nutrition et risque de diabète type 2 … et MRC
+
14
Diabetes and protein intake

Recent European studies confirm (Again) that: « diet high in
animal protein are associated with increased diabetes risk …
similar association are found for total protein itself.

38 094 participants, 10 years follow-up.

Diabetes Care 2010
+
15
Diabetes and protein intake.
Older patients > 65 years

Higher consumption of animal protein, especially red meat is
associated with increased prevalence of diabetes in Greece

5% increase in protein intake from meat = 34% increase of
likelihood of diabetes
 Diabetes and metabolism 2010
o
o
o
o
o
PREDIMED study
7500 sujets
5 ans
Randomisation
Med Diet
o + Olive oil
o + Nuts
+
17
AJCN 2006

Crossover controlled trial, type 2 diabetes with proteinuria

Beef (1.33 g/kg/d) -> Chicken 1.2 -> LPD 0.8 g/kg.d

Decrease in proteinuria – 27%
+
Vegetarian and type 2 diabetes


Odd ratio for type 2 diabetes
adjusted for all factors or
except BMI (lower in
vegetarian)

Standardized mortality ratio
for diabetes
3430 / 57473 diabetes report

21 years survey

Adventist health study
 Diabetes Care 2009

Snowdon D

Am J Public Health 1985
+
Régime végétarien et diabète

Réduction de l’HBA1c selon le type de régime végétarien
versus standard

Yokoyama Y et al.Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a
systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther. 2014
Oct;4(5):373–82.
+

Noix et diabète

AJCN 2014
+

Légumes et diabète
22
Lower insulin level
after 3 Mo Veget.
Higher amount of
glucose infused
Higher insulin
sensitivity
Evolution of the insulin level and of the amount glucose infused during the
euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and
after vegetarian diet (supplemented with EAA)
Aparicio M. et al. Kidney Int, 1989
+
Quelques particularités du diabétique
en dialyse
+
Recommandations diététiques
pour le diabétique en dialyse
 Elles
tiendront compte de :
- l'amélioration de la sensibilité à l'insuline
- de l'amélioration de l'appétit
- la nécessaire augmentation de l'apport
protidique
- pour les patients en DP, de la teneur du dialysat
en glucose qui peut apporter > 100 g / j de glucose
+
Paramètres nutritionnels
diabétiques vs non diabétiques
N.Cano et coll K.I 2002
diabétiques
n = 734
non diabétiques
n = 6389
IMC : kg/m2
25.9 +/- 5.2
23.1 +/- 4.3
albumine : g/L
37.8 +/- 5.4°
38.9 +/- 5.3
prealbumine: mg/L 317 +/- 91°
340 +/- 94
PCR : g/kg/j
1.11 +/- 0.31
1.13 +/- 0.32
créatinine umol/L
711 +/- 184°
816 +/- 217
LBM obs/exp
0.76 +/- 0.18°
0.87 +/- 0.21
+
Facteurs de malnutrition chez le
diabétique en dialyse
 Perte
plus rapide de la fonction rénale résiduelle
en dialyse
 Fréquence
des pathologies intercurrentes
 Dysfunction
 Patients
gastro-intestinale (gastroparésie)
diabétiques souvent plus âgés
 Anomalies
l'insuline
quantitative et/ou qualitative de
+
Diabète et malnutrition en dialyse
 Mécanismes
:
- protéolyse musculaire augmentée
- balance protéique musculaire négative
L.Pupim Kidney Int 2005
 Conséquences
 Comparés
:
aux autres patients, perte accélérée
de la masse maigre pendant les premières
années en dialyse


C.Raffaitin AJCN 2007
L.Pupim Kidney Int 2005
+
Diabète et muscle squelettique
Pupim L. Kidney Int 2005
+ Evolution de la masse maigre en
dialyse Pupim Kidney Int 2005

Perte de masse maigre à 1 an après début de la dialyse

Plus importante chez le patient diabètique
+
Obésité, diabète, MRC,
Nutrition
+
Obésité facteur de risque ?
« reverse epidemiology » ?
En hémodialyse
Kalantar-Zadeh K. C. Kidney Int 2003, 63: 793-808
Snyder JJ. Kidney Int 2003, 64: 1838-1844
32
+ Obésité facteur de risque ?
Pas si simple…

NECOSAD (Pays-Bas)

1 957 patients incidents entre
1997 et 2004

Suivi maximal 7 ans
L’obésité n’est pas un facteur de
risque, seulement chez le patient
dialysé > 60 ans
… comme dans la population
générale !
Hoogeven EK. Clin J Am Soc Neph 2012, 7: 280-288
33
+
BMI et mortalité > 70 ans

4677 H, 4563 F, inclusion 1996, suivi 10 ans

Le surpoids n’est pas un facteur de mortalité chez la PA, La baisse de la
MG est associée à un RR élevé de mortalité

La sedentarité aggrave la mortalité en particulier chez la femme

Flicker et col., J AM Soc Geriatry 2010
+

Suisse, > 65 ans, BIA, suivi 1990-2011, 3181 sujet

A-Femmes, C-Hommes:


FFMI bas prédicteur de mortalité
BMI et FMI peu ou pas d’impact après 65 ans
• AJCN in press Feb 15
+
En résumé

Le risque de mortalité est plus faible chez le patient en surpoids
ou obèse dialysé

La moyenne d’âge en dialyse est > 65 ans

Le risque de mortalité est plus faible chez l’homme, en surpoids
après 65 ans

C’est surtout la perte de masse maigre et la baisse de la masse
musculaire qui est un facteur aggravant, dans la population
générale, chez le patient MRC … après 60 ans

L’obésité est associée à plus de risque (chirurgical, infection …)
en début de transplantation

Faire maigrir le patient peut être une fausse bonne idée
 Le patient greffé
 Le patient qui reste sur la liste
+ La perte de poids pré greffe
favorise la prise de poids après la
greffe

162 285 patients entre
1990 et 2003 (USRDS)

Etude delta poids avant
greffe / delta poids M0M6
« The more you lose
before the more
you gain after »
Schold JD Am J Transplant . 2007, 7: 550-559
37
+
Faire maigrir le patient sur la
liste de greffe= bonne idée … si
il est greffé
 La perte de poids de 5 Kg
chez les patients en
attente de greffe
augmente le RR de 20%

Faire maigrir le patient: bonne idée si
on maintient ou augmente la masse
musculaire
= Id° à la population générale

Molnar et col.
 Am J Transplant 2011
L’augmentation de la
créatinine ou de la MM
diminue le RR même si le
poids a diminué

Kalantar-Zadeh 2012
+
Prescription nutritionnelle chez le
patient DT2 et/ou obèse
Associer
Baisse
des apports caloriques
Augmentation de l’activité physique
Support motivationnel dans le temps
+
Determinants de la perte de poids
dans les régimes

La durée de l’étude … plus elle dure moins les résultats sont
positifs: maintien de l’observance et de la motivation au long
cours

L’âge: la perte de poids est plus importante dans les groupes
les plus âgés

Le poids initial

Le nombre de consulations diététiques

Le déficit en calories estimé
+
+

Look AHEAD trials (5145 patients, 16 centres, 13 ans )


Modification intensive du mode de vie chez des patients DT2 et
en surpoids: régime + activité physique résistance + endurance +
coaching

Amélioration ++ la première année … puis diminution au fil du
temps avec la baisse du soutien “coaching”

Amélioration ++ des complications métaboliques
Groupe suivi intensif pendant un an, le risque de voir apparaitre
une MRC est diminué de 41% à 4 ans

Congrès ADA Juin 2015
+
En conclusion

La meilleure stratégie reste la prévention



Dans le diabète de type 2 avec MRC



Promotion de l’activité physique dans la population générale
Promotion de “healthy diet”: moins de protéines animales, plus
de végétaux
Réduire la part des protéines animales, réduire la charge en
protéines
Augmenter l’activité physique
Dans le diabète de type 2 et/ou obésité


Adapter le régime et les conseils aux particularités du patient
Assurer un suivi nutritionnel et motivationnel