La télémédecine pour le suivi du diabète gestationnel : est

La télémédecine pour le suivi du diabète gestationnel : est-ce efficace ?
Par Michael Joubert, janvier 2016
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Source : http://www.diabetesresearchclinicalpractice.com
Lire : Rasekaba et al. Telemedicine interventions for gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis.
Diabetes Res Clin Pract 2015;110:1-9. doi: 10.1016/j.diabres.2015.07.007
Depuis la publication des résultats de l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome) et des consensus qui en ont découlé, il n’a échappé à personne que l’incidence du diabète
gestationnel a nettement augmenté du fait de l’abaissement des valeurs glycémiques diagnostiques
après HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale) [1,2]. Une récente étude comparant les
anciens critères diagnostiques (reposant sur une stratégie en deux temps : O’Sullivan puis HGPO 75g)
aux nouveaux critères issus de HAPO a montré une augmentation de plus de 200% de l’incidence du
diabète gestationnel, passant de 3,2 à 10,3% des femmes enceintes [3]. La prise en charge initiale du
diabète gestationnel comporte des mesures hygiéno-diététiques et une étroite surveillance des
glycémies capillaires qui déclenchent la mise en route d’une insulinothérapie si elles dépassent les
objectifs définis. Cette insulinothérapie, qui concerne jusqu’à 50% des diabètes gestationnels selon les
études, nécessite alors une titration régulière tout au long de la grossesse en fonction de l’évolution
des besoins en insuline [4]. Le suivi des femmes atteintes de diabète gestationnel représente donc une
charge importante pour les équipes diabétologiques et obstétricales, et le recours à la télémédecine
semble séduisant dans cette situation. La télémédecine pour le suivi du diabète gestationnel : est-ce
efficace ? C’est pour tenter de répondre à cette question qu’une équipe australienne a réalisé une
méta-analyse des études randomisées contrôlées comparant télémédecine et prise en charge
classique dans le cadre du diabète gestationnel.
La méthodologie rigoureuse de cette méta-analyse n’a permis de retenir finalement que trois études
randomisées au design robuste mais ne totalisant malheureusement qu’un peu plus de 200 patientes
[5-7]. C’est le premier constat de cette publication : les études disponibles sont rares et de faible
effectif. Les interventions de télémédecine s’appuyaient sur un portail internet dédié ou une
application smartphone et proposaient une transmission des données de glycémie capillaire, des doses
d’insuline et des évènements dysglycémiques à l’équipe diabéto-obstétricale jusqu’à 3 fois par semaine.
Une plateforme web proposait également du contenu éducatif mis à la disposition des patientes du
groupe « télémédecine » [6]. Dans le groupe contrôle, le suivi du diabète était assuré grâce à un
carnet « papier » regardé et évalué par les professionnels de santé, à un rythme variable selon la
fréquence des consultations face à face.
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Les principaux résultats de cette méta-analyse sont en faveur d’une efficacité métabolique similaire de
la télémédecine comparativement à la prise en charge classique avec une différence non significative
entre les deux groupes tant pour l’HbA1c (-0,18 [-0,50, 0,14]) que pour la glycémie post-prandiale
(-0,02 [-0,36, 0,32]). De même, les critères obstétricaux et néonataux n’étaient pas différents entre les
deux groupes, pour le poids de naissance, la survenue d’une macrosomie, les césariennes ou encore
l’admission des nouveaux nés en soins intensifs. En revanche, le sentiment d’auto-efficacité était
significativement augmenté pour les patientes bénéficiant de la télémédecine, comparativement au
groupe contrôle. A noter que les visites face à face, programmées ou non, étaient, comme on pouvait
s’y attendre, plus rares dans le groupe télémédecine.
Cette méta-analyse montre donc que la prise en charge télémédicale du diabète gestationnel,
comparativement à une prise en charge classique, permet de réduire la fréquence des consultations
face à face sans altérer le pronostic materno-fœtal. On aurait pu s’attendre à observer un bénéfice
métabolique grâce à la télémédecine, comme cela a déjà été montré pour le diabète en dehors de la
grossesse [8,9]. Les petits effectifs de cette méta-analyse, ainsi que l’hétérogénéité de la population
étudiée peuvent expliquer ce résultat. En effet, ont bénéficié de la télémédecine des femmes sous
régime seul mais également des patientes traitées par insulinothérapie multi-injections. Il semble
d’ailleurs que ce soit pour cette population de patientes insulino-traitées que la télémédecine puisse
entraîner le plus grand bénéfice, au vu des résultats d’une des études de cette méta-analyse [7]. Une
autre limite importante de cette publication est l’absence de données concernant le temps médical et
paramédical nécessaire à la prise en charge par télémédecine. En effet, même si la fréquence des
consultations face à face est réduite, les contacts télémédicaux par téléphone ou courrier électronique
peuvent s’avérer très chronophages et nécessiteraient d’être évalués finement dans le contexte d’une
pathologie aussi fréquente que le diabète gestationnel. Enfin, une évaluation médico-économique
aurait été également nécessaire puisque la télémédecine est responsable d’un surcoût initial lors de sa
mise en route (dispositifs, formation des équipes et des patients) mais peut en théorie entraîner
ensuite une réduction des dépenses (moins de consultations face à face, moins de frais de
déplacement, moins d’arrêt de travail, voire moins de temps médical et paramédical…).
La télémédecine pour la gestion du diabète gestationnel, bien qu’à ce jour peu étayée
scientifiquement comme on peut le voir dans cette méta-analyse, est déjà utilisée en routine dans de
nombreux centres en France. Plusieurs hôpitaux disposent de systèmes dédiés à cette activité et on
peut également citer la plateforme internet myDiabby qui propose l’accueil sécurisé des données
glycémiques des femmes atteintes de diabète gestationnel ainsi qu’une offre éducative en ligne
(https://platform.mydiabby.fr/register/). Ces différents systèmes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation
spécifique et sont pourtant en passe de remplacer progressivement le suivi conventionnel. Une
évaluation plus complète de la télémédecine serait donc indispensable dans le cadre du diabète
gestationnel, avec de larges effectifs et une méthodologie solide. Aucun protocole de ce type ne
semble cependant référencé à ce jour dans le registre d’études cliniques clinicaltrial.gov
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Références
[1] Metzger BE et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002. doi: 10.1056/
NEJMoa0707943
[2] Metzger BE et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the
diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682. doi: 10.2337/dc09-1848
[3] Mayo K et al. The impact of adoption of the international association of diabetes in pregnancy study group criteria
for the screening and diagnosis of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2015;212:224.e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.
2014.08.027
[4] Wong VW et al. Gestational diabetes mellitus: who requires insulin therapy? Aust N Z J Obstet Gynaecol
2011;51:432-6. doi: 10.1111/j.1479-828X.2011.01329.x
[5] Homko CJ et al. Impact of a telemedicine system with automated reminders on outcomes in women with
gestational diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther 2012;14:624-629. doi: 10.1089/dia.2012.0010
[6] Homko CJ et al. Use of an internet-based telemedicine system to manage underserved women with gestational
diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther 2007;9:297-306. doi: 10.1089/dia.2006.0034
[7] Perez-Ferre N, et al. A Telemedicine system based on internet and short message service as a new approach in the
follow-up of patients with gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:pe15-7. doi: 10.1016/j.diabres.
2009.12.002
[8] Zhai YK et al. Clinical- and cost-effectiveness of telemedicine in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and
meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2014;93:e312. doi: 10.1097/MD.0000000000000312
[9] Suksomboon N et al. Impact of phone call intervention on glycemic control in diabetes patients: a systematic
review and meta-analysis of randomized, controlled trials. PLoS One 2014;9:e89207. doi: 10.1371/journal.pone.0089207
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