Inscription - BOKS - École De Salaberry

Formulaire d’ïnscrïptïon BOKS
U
Chers parents,
A compter de la semaine du et floyeWTe, nous sommes ravis d’offrir à nos élèves un NOUVEAU
programme intitulé BOKS (Build Our Kids Success). BOKS vise à promouvoir les bienfaits de l’activité physique
sur le corps et l’esprit des enfants.
Le programme vise à inciter les enfants du primaire à être actifs dès le début de la journée pour les aider à être
prêts mentalement et physiquement pour une journée d’apprentissage productive. BOKS a été créé selon le
principe qu’un ENFANT ACTIF est un ENFANT ATTENTIF. Les recherches ont démontré que l’exercice
constitue l’outil le plus utile dont nous disposons pour assurer le bon fonctionnement de notre cerveau. Nous vous
invitons à en apprendre davantage à propos du programme BOKS au www.bokskids.ca.
DÉROULEMENT
Le programme BOKS est réalisé sur une base hebdomadaire,
X par semaine, le
et le
‘n€rc.ced. D’une durée de 45 minutes, les séances commencent à 7O. Chaque séance débutera par un
échauffement, qui évoluera progressivement en un jeu actif comprenant des activités liées à la course, des
courses à obstacles et des jeux intégrant des exercices, comme des redressements assis, des sauts, des fentes,
etc. Les séances se terminent par une période de récupération et des conseils nutritionnels.
.
FINANCEMENT
BOKS n’engage pas de frais d’inscription. II s’agit d’un programme d’activité physique offert par notre
école. Le programme est entièrement financé dans le cadre d’un partenariat entre la Fitness Foundation de
Reebok Canada, l’Agence de Santé publique du Canada, la Ligue canadienne de Football et PROPEL.
LES PLACES SONT LIMITÉES
Pour inscrire votre enfant au programme, veuillez fournir les renseignements ci-dessous et remplir le formulaire
d’inscription au verso de cette lettre, puis remettre ce formulaire à l’enseignant de votre enfant au plus tard
le
RENSEIGNEMENTS D’INSCRIPTION
Nom de famille:
Prénom
Adresse:
Ville:
Prov. :
Sexe: Fille D
Garçon D
École :
Allergies/maladies:
Code postal:
Date de naissance (jj/mm/aaaa):
Niveau :
Enseignant:
5.0.
Q
Votre enfant doit-il avoir recours à un : (cocher si applicable) EpiPen p Inhalateur p S.O.p
Votre enfant a-t-il l’un de ces dispositifs dans son sac à dos? Oui
Non
Conservé à l’infirmeri
Peut-il l’utiliser sans l’aide d’un adulte? Oui D Non D
Souhaitez-vous nous faire part d’une difficulté particulière éprouvée par votre enfant?
Nom du parenUtuteur:
Numéro de téléphone du parenUtuteur pendant la journée:
Contact d’urgence (autre que le parent)
Numéro de téléphone :
Lien avec l’enfant:
l Page
Formulaire d’inscription BOKS
1!
RENONCIATION DE RESPONSABILITÉ ET ACCORD D’INDEMNISATION DU PARENT/TUTEUR: Veuillez
lite attentivement ce qui suit avant de signer. En signant cette entente, vous renoncez à certains droits et
assumez certaines responsabilités.
Je consens à ce que mon enfant (nom complet du participant)
programme d’activité physique BOKS avant les cours.
participe au
À titre de parent/tuteur/représentant légal, de la personne mineure mentionnée ci-dessus (ci-après, le
« participant »), je consens par la présente à sa participation au programme BOKS Build Our Kids’ Success de
Reebok (ci-après, le <programme »). Je comprends que le sport, l’exercice physique et les activités s’y
rapportant, y compris celles s’inscrivant dans le programme (collectivement, les «activités sportives »),
—
comportent des risques inhérents de BLESSURE et de MORT. Je consens volontairement à assumer tous les
risques de blessure ou de mort pouvant résulter de sa participation aux activités sportives ou découlant de
l’utilisation d’équipement utilisé pour participer aux activités sportives, y compris le transport vers et depuis
l’emplacement du programme.
Étant donné que le participant mineur mentionné ci-dessus a la permission de participer, je, en mon nom et en
celui de mes successeurs, mes agents, mes représentants ou tout autre parent, tuteur ou représentant légal (ciaprès, les « parents du participant »), consens à dégager, acquitter, décharger, défendre, indemniser et exonérer
de toute responsabilité la Fitness Foundation de Reebok Canada, adidas Canada limitée et l’ensemble de ses
filiales, sociétés affiliées, dirigeants, administrateurs, employés et agents (collectivement, «Reebok »), et
t.pi-rk1 de façon conjointe, l’ensemble de ses administrateurs, employés, conseils,
commissions, comités, agents, représentants, entités désignées, successeurs et responsables actuels et
antérieurs (collectivement, « [ville] ») (collectivement, « promoteurs ») de toute réclamation, cause d’action ou
poursuite et de tous frais, dommages et responsabilité liés à une perte, y compris, sans s’y limiter, les blessures
physiques, un décès, la perte d’un bien ou les dommages causés à un bien, connus ou inconnus, encourus par
moi-même ou le participant à court terme ou d’ici à ce qu’il atteigne l’âge de la majorité, découlant ou résultant de
la participation du participant aux activités sportives du programme et de l’utilisation de toute installation liée au
programme, y compris, sans s’y limiter, le terrain de l’école, les terrains de jeu, les terrain de basketball, les
hôtels, les instal,ations d’entraînement, les vestiaires ou toute autre propriété de la [Ville de
] ou de
l’école I1,p Siaber»./ 1. Je comprends et j’accepte que je défendrai et indemniserai les promotedrs contre
toute réclamation formu’ée par le participant.
honb\v
Cette renonciation de responsabilité et cet accord d’indemnisation comprennent, sans s’y limiter, les réclamations
résultant de négligence par les promoteurs et de l’ensemble de leurs administrateurs, employés, conseils,
commissions, comités, agents, représentants, entités désignées, successeurs et responsables actuels et
antérieurs, ainsi que toute autre personne ou entité s’y rapportant. Par ailleurs, je conviens de dédommager les
promoteurs pour l’ensemble des coûts et des frais juridiques encourus par ces derniers ou leurs sociétés affiliées
et découlant de telles réclamations ou poursuites ainsi que toute somme à verser résultant d’un jugement ou d’un
règlement.
Ni tes promoteurs, ni l’ensemble de leurs administrateurs, employés, conseils, commissions, comités, agents,
représentants, entités désignées, successeurs et responsables actuels et antérieurs n’assume d’obligation ou de
responsabilité personnelle découlant de la participation du participant aux activités sportives des programmes ou
de l’utilisation de toute installation liée au programme, y compris, sans s’y limiter, le terrain de l’école, les terrains
de jeu, les terrains de basketball, les hôtels, les installations d’entraînement, les vestiaires ou toute autre
propriété des écoles.
De plus, je consens à accorder aux promoteurs le droit absolu et la permission d’utiliser, de publier, de filmer, de
photographier, de diffuser et de protéger par droits d’auteurs l’ensemble des images et des sons liés au
programme et aux participants, y compris les enregistrements vocaux, les noms, les photos et les ressemblances
des participants ou tout autre type matériel s’y rapportant ou en découlant de quelconque façon, que ce soit à des
21 Page
—w
Formulaïre
d’ïnscrïptïon
BOKS
u Wai:
fins publicitaires ou commerciales pour faire la promotion de produits et d’événements liés de quelconque
façon à
Adidas, Reebok ou l’une de leurs sociétés soeurs ou filiales.
RÉGIME DE TRAITEMENT MÉDICAL: Je, le parenvtuteur du participant mentionné ci-dessus,
reconnais parla
présente que le participant est médicalement apte à prendre part au programme. Je comprends
que le
programme implique de l’activité physique possiblement intense, y compris, sans s’y limiter,
de la course, des
sauts ainsi que des jeux de balle ou de ballon. Par la présente, j’accorde aux promoteurs la permission
d’intervenir et l’autorité complète en cas de maladie, de blessure ou d’urgence, d’administrer les premiers
soins et
de prendre les mesures requises dans les circonstances pour obtenir des traitements et des services médicaux
pour le participant, y compris, sans s’y limiter, le transport vers un établissement médical. J’autorise également
l’utilisation et la publication des renseignements médicaux du participant si un traitement est requis
pour une
blessure ou une maladie.
Nom du médecin:
Nom du dentiste:
N° de tél. du médecin:
N° de tél. du dentiste:
Cette entente est régie par les lois provinciales en vertu desquelles le programme est administré.
Si toute disposition de cette entente est jugée inapplicable, les autres dispositions demeureront en vigueur
et
exécutoires.
Je, le soussigné, déclare par la présente que je suis le
une personne mineure, et que je suis apte à autoriser la renonciation ci-dessus, que j’ai lue et approuvée. Par
la
présente, je libère et m’engage à indemniser Reebok de toute réclamation, action, cause d’action, perte,
dommage et demande expressément libérée, dégagée ou exonérée par la présente renonciation.
Signature
Date
Nom en caractères d’imprimerie
—w
Fôrmulaire
d’inscription
BOKS
4iiIWs
BÉNÉVOLES RECHERCHÉS
Impliquez-vous et améliorez votre forme physique avec vos enfants!
Kathleen Tullie, fondatrice et directrice générale de BOKS, soutient que la popularité du programme repose
sur ta motivation des parents, des éducateurs et du personnel des écoles qui souhaitent faire une
différence dans la vie des enfants.
Si vous souhaitez agir à titre d’entraîneur bénévole occasionnel, veuillez fournir les renseignements suivants:
Nom:
Adresse courriel:
Téléphone: