Demande Prêt Equipement Ménager

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
ESSS05488
DEMANDE DE PRET
D’EQUIPEMENT MENAGER
Attention : L’achat de l’équipement ménager ne devra pas être fait avant l’accord du prêt
DEMANDEUR
Madame
Monsieur
Nom :..........................................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ____/____/________
N° d’adhérent : …......................................................
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié agricole
Salarié régime général
CDI
CDD
Autre : ..................................
Exploitant agricole
Retraité
Demandeur d’emploi Indemnisé OUI NON
Sans activité
Autre : ...................................
CONJOINT
Madame
Monsieur
Nom :..........................................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ____/____/________
N° d’adhérent : …......................................................
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié agricole
Salarié régime général
CDI
CDD
Autre : ..................................
Exploitant agricole
Retraité
Demandeur d’emploi : Indemnisé OUI NON
Sans activité
Autre : ...................................
SITUATION DE FAMILLE
Célibataire
Marié*
Pacsé*
Vie maritale*
Divorcé*
Séparé*
Veuf*
*depuis le : ____/____/________ (si changement récent)
ADRESSE
N°........ Voie ….....................................................................................................................................................
Code postal….......................Commune : ..............................................................................................................
Téléphone Domicile : ____/____/____/____/____
Autre (travail, mobile) : ____/____/____/____/____
ENFANTS A CHARGE (MOINS DE 20 ANS)
Attendez-vous un enfant ?
NON
OUI : Date de naissance présumée ____/____/________
Date de
naissance
Nom, Prénom
Age
Activité
AUTRES PERSONNES VIVANTS AU FOYER
Nom, Prénom
Date de naissance
Lien de
parenté
Profession
MONTANT DES REVENUS DU MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
Nature des revenus
Demandeur
Conjoint
Autres personnes
vivant au foyer
Salaires
…...……………....... ...…………………… …………………...
Revenus agricoles
…...……………....... ...…………………… …………………...
Pensions retraites
…...……………....... ...…………………… …………………...
Allocation chômage – Indemnités journalières
…...……………....... ...…………………… …………………...
Prestations Familiales
…...……………....... ...…………………… …………………...
Autre : ……………………………………….
…...……………....... ...…………………… …………………...
Autre : ……………………………………….
…...……………....... ...…………………… …………………...
OBJET DU PRET
Les équipements ménagers ouvrant droit au prêt sont les suivants : Appareil de cuisson (four + plaque ou cuisinière,
micro-onde), lave linge, sèche linge, lave-vaisselle, réfrigérateur, congélateur, literie/chevets, tables/chaises,
rangement vaisselle, rangement vêtements, chauffage d’appoint.
Nature des achats envisagés
Montant du devis
Durée de remboursement souhaitée
12 mois
18 mois
AUTRES PRETS EN COURS DE REMBOURSEMENT
Nature
Montant de la mensualité
Avez-vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France ?
OUI
Date de fin de
remboursement
NON
TUTELLE
OUI
NON
Bénéficiez-vous d’une mesure de tutelle ?
CADRE A COMPLETER PAR L’ORGANISME DE TUTELLE
Je soussigné …................................................................................................................................................................
Tuteur de l’organisme de …............................................................................................................................................
De Monsieur et Madame …............................................................................................................................................
émet l’avis suivant concernant la demande de prêt :
«.....................................................................................................................................................................................»
A ….............................................. le ____/____/________
Signature du délégué
Je soussigné(e) ….......................................................................................................sollicite un prêt auprès de la MSA
Dordogne, Lot et Garonne et certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus1.
A___________________, le ____/____/________
Signature Demandeur,
Signature Conjoint,
Pièces à fournir :
Devis récent et détaillé établi par le magasin (faire préciser la durée de validité)
Copie des avis d’imposition ou de non imposition les plus récents de toutes les personnes vivant au foyer
Un relevé d’identité bancaire
Justificatifs des ressources non versées par la MSA du mois précédant la demande de toutes les personnes
vivant au foyer (Bulletin de salaire, Notification Pôle Emploi… )
DOCUMENT A RETOURNER A:
MSA Dordogne, Lot et Garonne
Service Action Sanitaire et Sociale
7 place du Général Leclerc
24012 PERIGUEUX Cedex
℡ 05 53 67 77 77
1 La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude et de fausse déclaration (Art. L835-5 du Code de la Sécurité Sociale et Art.
441 du Code Pénal). L’organisme débiteur de prestations familiales peut vérifier l’exactitude des déclarations qui lui sont faites (Art. L 831-7 du Code de Sécurité Sociale.