Dossier familial d`aide sociale

Aide Sociale
Dossier Familial
Dossier n°
Chef de famille ou demandeur
Nom de naissance : ........................................................................................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................................................................................................
Nom marital : ..................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ........................................................................................................................................................................
Commune : .......................................................................................................................................................................................
Canton : .................................................................................. Secteur : .......................................................................................
Pour une vérification rapide de votre déclaration de ressources, vous êtes priés de
présenter au Centre Communal d’Action Sociale ou au Centre Intercommunal
d’Action Sociale vos feuilles d’imposition et toutes les pièces qui vous ont permis
de remplir le présent dossier.
Service de l'aide sociale générale
Conseil Général du Gers
81, route de Pessan - BP 20569 - 32009 AUCH cedex
Dossier Familial d’Aide Sociale
Le chef de famille ou le demandeur
Son conjoint ou concubin
Nom de naissance
Prénom(s)
Nom marital
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Situation de famille
Profession ou activité
Employeur
Nom et Adresse
Caisse de Sécurité Sociale
N° de sécurité sociale
Adresse actuelle
Date d’arrivée : .................................................................................................... N° et voie : ............................................................................................................
CP / Ville : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse précédentes
Date d’arrivée : .................................................................................................... Date de départ : .................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................
Date d’arrivée : .................................................................................................... Date de départ : .................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................
Date d’arrivée en France (pour les étrangers) : ..............................................................................................................................................................................
Composition du foyer
Nom - Prénom
Année de naissance
Lien de parenté avec le chef de famille ou demandeur
Composition du foyer et imposition
Montant de la dernière imposition sur le revenu
Nom - Prénom
Année de
dernière
imposition
Revenu total
déclaré
Revenu net
imposable
Montant de
l’impôt
Montant des derniers impôts locaux
Taxe
d’habitation
Taxes
foncière
Taxe
professionnelle
Membres de la famille tenus à la dette alimentaire
Nom - Prénom
Année de
naissance
Parenté
Profession
Situation familial
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur le dossier, avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de
fausse déclaration et m’engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me seraient demandées.
A ................................................................................................................. ,
Le ...............................................................................................................
Signature du chef de famille ou du demandeur
Capital du Foyer
A - Biens Immobiliers
Non Bâtis
Bâtis
Valeur Estimative
Adresses précises
Surface
Nature
Nombre de pièces
Surface des locaux
B – Biens Mobiliers et Epargne
Livrets et comptes productifs d’intérêts
Capital placé
Etablissement
Nature
Actions
Obligations
N° du compte
Montant
Montant
C – Biens propres ayant fait l’objet de donation, partage ou vente
(nature et lieu des biens, nom et adresse des bénéficiaires, valeur déclarée, date, nom du notaire, clauses particulières, rente annuelle)
Renseignements complémentaires
Habitation
Véhicules automobiles
Nombre de pièce
Tourisme
Surface habitable
Utilitaire
Ressource des membres du foyer
Charges mensuelles
Nature et montant mensuel des revenues actuels
Salaire
net ou
bénéfice
déclaré
Pensions,
retraites
et FNS
Autres
allocation
Revenu
du capital
et autres
Puissance (CV)
TOTAL
1re année de mise en
circulation
Autres renseignements
Loyer
Charges
relatives
Obligations
alimentaires
Autres charges (nature et montant)
Cadre réservé à l’administration
Adresse précise (n° voie, code postal, commune)
Revenu mensuel
Proposition de participation mensuelle
Le maire soussigné certifie que les renseignements fournis ont fait l’objet d’une vérification par le C.C.A.S ou C.I.A.S. Il
atteste qu’à sa connaissance le demandeur ne possède aucune autre source de revenu.
A ....................................................................................................
Le ...................................................................................................
Cachet et Signature du Maire