Autorisation au droit à l`image

CLUB PALAJA V.T.T.
Mairie de Palaja
11570 PALAJA
www.latracedusanglier.fr
AUTORISATION RELATIVE AU DROIT A L'IMAGE
A l'occasion de certaines activités, nous pouvons être amenés à prendre des photos de votre enfant, que nous
souhaiterions utiliser sur notre site internet ou dans des présentations (publicité, plaquettes…).
Ces photos ne seront accompagnées d'aucune information susceptible de rendre identifiable votre enfant et votre
famille, dont le nom ne sera pas mentionné. Les légendes accompagnant la (ou les) photos ne porteront pas
atteinte à la réputation de votre enfant ou à sa vie privée.
Nous vous remercions de nous confirmer votre approbation sur l'utilisation de ces photos éventuelles dans les
conditions précisées ci-dessous, en remplissant le coupon ci-joint, signé.
En cas de refus de votre part, la photo de votre enfant ne sera pas publiée ou publiée (dans le cas de photo de
groupe) mais son visage sera rendu flou avec un logiciel de retouches d'images de manière à le rendre totalement
impossible à identifier.
Je soussigné(e) .....................................................................................
*Représentant légal de :
Nom : ............................................... Prénom : ...................................
Licencié dans le Club VTT PALAJA affilié à la Fédération Française de Cyclisme (FFC)
autorise
n’autorise pas (1)
L’équipe d’encadrement à prendre des photos ou à filmer mon enfant dans le cadre des activités de la structure
Jeunes.
autorise
n’autorise pas (1)
La prise de photos ou de films par les parents d’enfants lors des différentes activités de la structure Jeunes où ils
sont invités.
autorise
n’autorise pas (1)
À diffuser les photos sur les plaquettes, les documents et site Internet du club, et de la Fédération (FFC11 ou
FFCLR).
A ....................................................... le : ......................................
Signatures obligatoires des deux parents titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur légal (2) :
Le père
(1) cocher la réponse
(2) Barrer la mention inutile
La mère
Le représentant légal