fiche d`inscription

HAUTE SAINTONGE ESCALADE CLUB
FICHE D’INSCRIPTION
NOM :
Homme/Garçon
(rayez la mention inutile)
Prénom :
Femme/Fille
Lieu choisi (pour les mineurs) (entourez votre choix) :
JONZAC
OU
Date de naissance : …./…./….
GERMIGNAC
Catégorie :…………(ne rien inscrire)
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …………….
VILLE : …………………………..
Téléphone : ………………………
Tel portable :………………………..
Email ou MSN :…………………………………
NOUS UTILISONS BEAUCOUP INTERNET ALORS SI VOUS L’UTILISEZ N’OUBLIEZ PAS
VOTRE ADRESSE EMAIL
Nom du médecin traitant ……………………….
AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR
Mr / Mme ……………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise mon enfant susnommé à pratiquer l’escalade au sein du HSEC
Signature (du représentant légal pour l’enfant) :
AUTORISATION DE PUBLICATION DE L’IMAGE DE MON ENFANT
Je soussigné………………………………………………….., représentant légal de l’enfant
Nom………………………………………………….Prénom…………………………………………………..
O Autorise gracieusement la publication d’image de mon enfant
- qui auront été prises lors de sa participation aux activités du club HSEC
- sur tout support de communication et d’information relatif à la promotion de ces activités
(Presse écrite, site internet, bulletin communal…)
O N’autorise pas la publication de l’image de mon enfant
Signature (du représentant légal pour l’enfant) :
PAIEMENT DE LA LICENCE
Nbre de licences :
ADULTES : ….. X 98 euros
ENFANTS :…… X 72 euros
TOTAL :……….
REDUCTION à partir de la 3ème licence……X10 euros
TOTAL GENERAL
(Cocher votre choix)
O Chèque
O Espèces
O Certificat Médical en Compétition Obligatoire