Autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné……………………………………………………………………………………………………………………………
Père
Mère
Tuteur légal
(Rayer les mentions inutiles)
Demeurant………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Téléphone………………………………………………… Portable………………………………………………………………
Autorise mon enfant
NOM………………………………………
PRENOM………………………………………..
A accéder librement à l’univers escalade de manière responsable et autonome c'est-à-dire sans être
encadré par un moniteur.
Je certifie par la même occasion que mon enfant :
-
Ne présente aucune contre-indication à la pratique de l’escalade
Possède un niveau technique suffisant pour grimper (en moulinette ou en tête) en toute
sécurité
Est bien assuré en responsabilité civile
Fait à ……………………………………………
Signature
Le ……………………………………………