Autorisation Parental

Autorisation parentale / Course à pied nocturne
« La Frontale »
Samedi 14 janvier 2017
Je soussigné(e), (Monsieur ou Madame)(1) (nom et prénom)………………………………………………………………………,
demeurant (adresse complète)……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
agissant en qualité de (père ou mère)(1), autorise (mon fils ou ma fille)(1) (nom et prénom)
…………………………………………………………………………………………………..et demeurant à la même adresse (ou une
autre si elle est différente)…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
à participer la course à pied nocturne « La Frontale » organisée par Saint-Jean Animations.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature
(1) : Rayer la mention inutile.