FEDERATION FRANCAISE DE KARATE ET

AUTORISATION PARENTALE 2015/2016
Je soussigné ............................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur
Téléphone : …../…../…../…../…..
(rayer les mentions inutiles)
N° SECURITE SOCIALE :…………………………………………………………………
Signale que mon enfant est assuré en responsabilité civile,
Organisme : …..…..….………………...….. Police n° : …..…..………………..….…..
AUTORISE MON ENFANT
NOM ………………………………………….. PRENOM …………………………………….
A participer aux manifestations, compétitions et stages de la saison
2014/2015 organisées par la F.F.KARATE et ses organismes
déconcentrés (Ligues et Départements)
Fait à ………………………………... le ……………………………
Signature
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)