Formulaire de mutation de logement Logis-Transport

DEMANDE DE MUTATION DE
ogement
CADRE RÉSERVÉ À PROXILOGIS
Date de réception de la demande :
N° unique départemental :
Attribution le :
Refus le :
Annulation le :
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
Nom :
Prénoms :
Nom de jeune fille :
Né(e) le :
Nationalité :
Numéro de sécurité sociale :
Adresse actuelle
Logement N° :
Rue :
Nombre de pièces :
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. professionnel :
Commune :
Tél. portable :
Email :
Situation familiale
c Célibataire
c Divorcé(e)
c Vie maritale c Veuf(ve)
c Séparé(e)
c PACS c Marié(e)
Depuis le :
ETAT CIVIL DU CO-DEMANDEUR
Nom :
Prénoms :
Nom de jeune fille :
Né(e) le :
Nationalité :
Numéro de sécurité sociale :
Adresse actuelle
Rue :
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. professionnel :
Commune :
Tél. portable :
Email :
Situation familiale
c Célibataire
c Divorcé(e)
c Vie maritale c Veuf(ve)
c Séparé(e)
c PACS c Marié(e)
Depuis le :
SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR
Profession :
Lieu de travail :
Nom et adresse de l’employeur :
c CDI
c CDD
c Intérim
Type de contrat : Date de l’embauche :
Date de fin de contrat le cas échéant :
Salaire net mensuel : €
e
c Retraite
c Pension
c Invalidité
c Chômage
c RMI
Autres revenus (prestations sociales, familiales, bourse), préciser le montant et la nature : e
SITUATION PROFESSIONNELLE DU CO-DEMANDEUR
Profession :
Lieu de travail :
Nom et adresse de l’employeur :
c CDI
c CDD
c Intérim
Type de contrat : Date de l’embauche :
Date de fin de contrat le cas échéant :
Salaire net mensuel : €
e
c Retraite
c Pension
c Invalidité
c Chômage
c RMI
Autres revenus (prestations sociales, familiales, bourse), préciser le montant et la nature : CHARGES MENSUELLES NETTES DU DEMANDEUR À LA DATE DE LA DEMANDE
c Oui
c Non
Prêts en cours :
Si oui montant des mensualités à rembourser :
Nature de l’emprunt :
c Oui
c Non
Pensions versées :
Si oui, montant mensuel versé :
Autres charges (à préciser) :
c Oui
Surendettement Banque de France :
e
Date de la dernière échéance :
e
c Non
Date de fin :
CHARGES MENSUELLES NETTES DU CO-DEMANDEUR À LA DATE DE LA DEMANDE
c Oui
c Non
Prêts en cours :
Si oui montant des mensualités à rembourser :
Nature de l’emprunt :
c Oui
c Non
Pensions versées :
Si oui, montant mensuel versé :
Autres charges (à préciser) :
c Oui
Surendettement Banque de France :
e
Date de la dernière échéance :
e
c Non
REVENU FISCAL DE RÉFÉRENCE DU DEMANDEUR (FIGURE SUR L’AVIS D’IMPOSITION)
Année N-2 :
Année N-1 :
e (deux ans avant l’année en cours)
e (un an avant l’année en cours)
REVENU FISCAL DE RÉFÉRENCE DU CO-DEMANDEUR (FIGURE SUR L’AVIS D’IMPOSITION)
Année N-2 :
Année N-1 :
e (deux ans avant l’année en cours)
e (un an avant l’année en cours)
Date de fin :
e
DEMANDE DE OU DE MUTATION
ogement
COMPOSITION DE LA FAMILLE CONCERNÉE PAR LA DEMANDE DE LOGEMENT
Nombre de personnes à loger de façon permanente :
Nom
et prénoms
Date de
Nationalité
naissance
Sexe
M/F
Lien de
parenté
A charge
O/N
Nombre d’enfants en droit de visite :
Naissance attendue : c Oui
c Non
Statut social
(salarié, écolier, étudiant…)
Ressources
mensuelles
Revenus
imposables
Si oui, date prévue :
LOGEMENT
Logement demandé
Nombre de pièces souhaité
Une personne à mobilité réduite occupera t-elle le logement ? Si oui, nature du handicap et personne concernée : €
Montant maximum loyer + charges :
Localisation souhaitée :
Départements :
Communes :
c Oui
c Non
Parking souhaité :
c Oui
c Non
Motifs de la demande
c Raisons familiales
c Raisons professionnelles
c Logement inadapté
Dans tous les cas, préciser :
ORIGINE DE VOTRE PREMIÈRE ATTIBUTION
c 1% patronal / Organisme :
c Mairie de :
c Préfecture de :
c Fonctionnaire, Ministère de :
c Spontanée :
Je certifie exactes et sincères les informations contenues dans ma demande de logement.
A
Le
Signature
(Toute inexactitude volontaire constatée entraînera la radiation de la demande)
PHOTOCOPIES DES PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À LA DEMANDE
de toutes les personnes à loger
n Avis d’imposition ou de non imposition
Avis
d’imposition
des
parents
si
vous
êtes
fiscalement
rattaché(e)
n
Accueil ouvert de 8h30 à 12h00 et de 13h00 à 17h30, le vendredi de 8h00 à 13h00
PROXILOGIS, LE GIE DES ENTREPRISES SOCIALES POUR L’HABITAT LOGIS-TRANSPORTS ET SOFILOGIS
Tél : 01 44 64 85 20 / Fax : 01 44 64 85 49 / 158, rue de Bagnolet / CS 72011 / 75990 Paris Cedex 20 / [email protected]
PROXILOGIS
LOGIS-TRANSPORTS SA D’HLM AU CAPITAL DE 40 000 e - RC PARIS B 592 025 811 - N° INTRACOMMUNAUTAIRE : FR 73592 025 811
SIÈGE SOCIAL : 158, RUE DE BAGNOLET CS72011 75990 PARIS CEDEX 20