Formulaire de demande de passeport mobilité concours PMC 2017

HAUT-COMMISSARIAT DE LA RÉPUBLIQUE
EN POLYNÉSIE FRANÇAISE
DEMANDE DE PASSEPORT MOBILITÉ
Volet « CONCOURS » 2017
Première demande Renouvellement
 M.
Nom de naissance : ...........................................................................
 Mme
Nom marital : ....................................................................................
Photo
d’identité
Prénom(s) : .......................................................................................
Date de naissance : /
/
/
/
Lieu : ...........................................................................
Adresse géographique : ......................................................................................................................................
B.P : ..................................
Code postal :............................
Tél (dom) : ...............................
Commune : .................................................
Tél (portable) : .................................
Tél (autre) : .................................
Adresse de messagerie électronique : ......................................................@......................................................
SITUATION FAMILIALE ET FINANCIÈRE AU 31 DÉCEMBRE 2016
Etudiant(e)
Salarié(e)
RNS
Sans emploi
Autre
 Demandeur vivant à la charge financière de tiers (parents, conjoints, tuteurs, etc …)
M. ..............................................................................................................................
Mme ..........................................................................................................................
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfants à charge : ……
 mariés
 pacsés
 divorcés
 veuf(ve)
Profession : ………………………………………………
 Demandeur disposant de ses propres ressources financières
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfants à charge : ……
 mariés
 pacsés
 divorcés
 veuf(ve)
Profession : ………………………………………………
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOYAGE
Date de départ : …………………………………………
Date de retour : ………………………………………
Lieu du concours : ………………………………………
Compagnie aérienne :  A.T.N
 Air France
Tel : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
INFORMATIONS CONCERNANT LE CONCOURS
Concours interne
Concours externe
Organisateur du concours : ................................................................................................................................………
Coordonnées de l’organisateur : ........................................................................................................................………
............................................................................................................................................................................ ………
Intitulé du concours : .........................................................................................................................................………
Section : ..................................................................
Date de convocation : /
/
/
Option : ........................................................................………
/
Date de fin : /
/
/
/
Lieu (ville + adresse complète du centre d’examen) : ........................................................................................………
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………… ,
Atteste sur l’honneur :
– de l’exactitude des renseignements fournis dans le cadre de la présente demande de passeport-mobilité ;
– n’avoir bénéficié d’aucune autre aide publique au transport aérien depuis le 1er janvier 2017 ;
– n’avoir aucune autre demande d’aide publique au transport aérien en cours d’instruction.
Reconnais :
– avoir pris connaissance des conditions d’octroi du passeport-mobilité volet « concours » ;
– avoir été informé(e) que le voyage aidé doit être exclusivement effectué en classe économique (surclassement nonautorisé), en utilisant la liaison la plus directe et les correspondances les plus rapprochées (stop-over non-autorisé) ;
– avoir été informé(e) que la prise en charge du Passeport mobilité se fait pour un aller-retour (Papeete-Métropole
(Paris ou Province)-Papeete) ou sur acceptation du Pôle de la Continuité territoriale pour les cas particuliers ;
– avoir été informé(e) qu’en cas d’acceptation de ma demande, les documents relatifs à l’aide sont établis
conformément à mes choix en matière de compagnie aérienne et de dates de voyage, aucune modification (compagnie,
date de départ et itinéraire) n’étant admise après le dépôt de dossier auprès du service instructeur (sauf en cas de force
majeure) et sur production de justificatifs ;
– avoir été informé(e) qu’en cas d’avance des billets par moi-même, auprès de la compagnie :
. Air France : sous réserve de l'accord du Pôle de la continuité territoriale, le remboursement se fera sur la base du
tarif conventionné et non public, la différence étant à ma charge.
. Air Tahiti Nui : une obligation d’adhésion au programme Fenua Student est obligatoire afin de bénéficier des
avantages y afférents et notamment du tarif conventionné ; sous réserve de l'accord du Pôle de la continuité
territoriale, le remboursement se fera sur la base du tarif conventionné et non public, la différence étant à ma charge.
La demande de prise en charge devra être déposée au plus tard 3 mois après le trajet Aller de l'intéressé(e) .
– être informé(e) que le remboursement de l’aide pourra être exigé en cas de déclarations inexactes, de non-respect
des conditions d’octroi de l’aide ou de non-respect des engagements ci-dessous.
M’engage en cas d’acceptation de ma demande de passeport-mobilit é :
– à me présenter à toutes les épreuves du concours pour lequel je sollicite la présente aide ;
– à transmettre une attestation de présence aux épreuves dans le mois suivant mon retour en Polynésie française ;
– à transmettre mes résultats au service instructeur à l’issue du concours ;
– à me soumettre à tout contrôle effectué par le service instructeur.
Je soussigné(e) ……………………………………… , certifie sur l’honneur exact et complet les renseignements
fournis dans la présente demande et reconnais avoir pris connaissance des conditions d’octroi de l’aide demandée.
A ………………………, le ………………………
Signature
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant
de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations,
sera puni des peines prévues aux articles L. 441-6 et L. 441-7 du code pénal.
Tel : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
PASSEPORT MOBILITÉ CONCOURS : MODE D’EMPLOI
Pour qui ?
 Toute personne âgée de plus de 18 ans résidant habituellement en Polynésie française.
Pour quoi ?
 Un déplacement (aller/retour) par an, entre la Polynésie française et le lieu du concours (en France
métropolitaine), en mode aérien, en classe économique et sans-surclassement ni aucun stop-over.
 Pour les résidents des archipels, le pré et post-acheminement entre leur domicile et Tahiti fera l’objet
d’un remboursement,
Comment ?
 Aide attribuée sous condition de ressources (personnes rattachées à un foyer fiscal dont le quotient
familial n’excède pas 26 631 € par an, soit 3 177 924 Fcfp).
 Montant fixé à 100 % du coût prévisionnel du transport hors frais de service.
Les concours dont les épreuves orales d’admission donnent accès au Passeport mobilité sont les suivants :
- concours donnant accès aux corps de catégorie A ou B de la fonction publique et au corps des sous-officiers de
gendarmerie ou assimilé
- concours d’accès aux instituts de formation en soins infirmiers (IFSI)
- concours d’accès aux écoles militaires supérieures et à l’école du service de santé des armées
- concours d’accès à un établissement d’enseignement supérieur technique privé et consulaire autorisé à délivrer un
diplôme visé par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
- concours d’accès à une école habilitée à délivrer un titre d’ingénieur diplômé
- concours d’accès dans une formation de l’enseignement supérieur reconnue par les autorités compétentes de l’État
membre de l’Union Européenne.
Toute personne souhaitant demander un Passeport mobilité concours doit déposer en personne ou par voie électronique un
dossier auprès du Pôle de continuité territoriale avant son départ en métropole.
!
Si vous voulez bénéficier du tarif négocié avec les compagnies aériennes et que votre billet d’avion soit pris en charge par
l’administration, vous devez obligatoirement déposer votre dossier et attendre la décision d’attribution
à produire à la compagnie aérienne pour toute réservation du titre de transport.
Textes de référence :
– Code des transports, notamment ses articles L1803-1 à L1803-9 et L D1803-1 à D1803-18 ;
– Décret n°2015-166 du 13 février 2015 modifiant le code des transports ;
– Arrêté du 13 février 2015 modifiant l’arrêté du 18 novembre 2010 pris en application de l’article 13 du décret n°20101424 du 18 novembre 2010 fixant les conditions d’application des II, III, IV et V de l’article 50 de la loi n°2009-594 du 27
mai 2009 pour le développement économique des outre-mer et les limites apportées au cumul des aides au cours d’une
même année.
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
Localisation et adresse postale
Ouverture des guichets
du lundi au vendredi
de 07h30 à 12h00
Haut-commissariat de la République
en Polynésie française
Permanence téléphonique
du lundi au vendredi
de 14h00 à 15h30
Direction des interventions de l’État – Bureau de
l’appui à la mobilité et à l’insertion
Pôle de la continuité territoriale
Avenue Pouvana’a a Oopaa
au 40.46.84.15 / 18
Contact courriel :
[email protected]
BP 115 – 98 713 PAPEETE
Nouveauté
!
!
Retrait en ligne des formulaires et simulateur d’éligibilité aux aides :
http://www.polynesie-francaise.pref.gouv.fr/Vos-demarches/CONTINUITE-TERRITORIALE
Tel : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
PARTIE RÉSERVÉE A L’ADMINISTRATION
● INSTRUCTION DE LA DEMANDE
➔
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Vérification de la complétude du dossier :
 dossier complet
 dossier incomplet
Absence de cumul des aides à la mobilité :
 aide non cumulée
 aide cumulée
Concours :
 éligible
 non éligible
Ressources du demandeur :
 QF conforme
 QF non conforme
Proposition de l’instructeur :
 octroi du PM
 refus du PM
Observations : …………………………………………………………………………………………………
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Date de visa instructeur
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Visa instructeur
Visa responsable
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Date de visa responsable
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● SUIVI ADMINISTRATIF ET FINANCIER DE LA DEMANDE
Prise en charge
AS ou AR
Décision
Remboursement (archipels)
RS
N°…………………. HC
N°………………….… HC
du …….. / …...… / …..….
du …….. / …...… / …..…..
caduque le ….. / …... / …
caduque le ….. / …... / …...
AS ou AR
N°………………….….
HC
RS
N°………………….…. HC
du …….. / …...… / …..…..
du …….. / …...… / …..
…..
caduque le ….. / …... / …...
caduque le ….. / …... /
…...
Facture
Montant
aide
N° facture
………………...…………..
N° facture
………………...…………..
N° facture
………………...…………
N° facture
………………...…………..
du …..… / …..…. / ……….
du …..… / …..…. / ……….
du …..… / …..…. / ……
du …..… / …..…. / ……….
……………….…………. €
……………….…………. €
……………….……… €
……………….…………. €
……………………… Fcfp
……………………… Fcfp
………………………
Fcfp
……………………… Fcfp
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…
N°…………….……..…….
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…
N°…………….……..…….
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……..
ER
DP
Tel : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE