Formulaire Passeport mobilité formation professionnelle 2016

HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE
EN POLYNESIE FRANÇAISE
DEMANDE DE PASSEPORT MOBILITE
FORMATION PROFESSIONNELLE 2016
Première demande
Renouvellement
 M.
Nom de naissance : ............................................................................
 Mme
Nom marital : ....................................................................................
Photo
d’identité
Prénom(s) : ........................................................................................
Date de naissance :
/
/
/
/
Lieu : ............................................................................
Adresse géographique : .......................................................................................................................................
BP : ...................................
Code postal : ............................
Tél (dom) : ...............................
Commune : ..................................................
Tél (portable) : .................................
Tél (autre) : .................................
Adresse de messagerie électronique : .......................................................@ .......................................................
SITUATION PROFESSIONNELLE AU 31 DECEMBRE 2015

Etudiant(e)
Salarié(e)
RNS
Sans emploi
Autre
 Etudiant vivant à la charge financière de tiers (parents, conjoints, tuteurs, etc …)
Informations concernant les tiers :
M. ...............................................................................................................................
Mme ...........................................................................................................................
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge :
 mariés
1
2
 pacsés
3
4
 divorcés
 veuf(ve)
 ….
 Etudiant disposant de ses propres ressources financières
Informations concernant l’étudiant
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge :
 mariés
1
2
 pacsés
3
4
 divorcés
 veuf(ve)
 ….
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOYAGE
Date de départ :
................................................
Lieu de formation : ………………………………..
 Aller simple  Retour simple
Date de retour : .............................................................
Compagnie aérienne :  A.T.N
 Air France
 Aller-Retour
Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE
INFORMATION SUR LE PARCOURS PERSONNEL DU
DEMANDEUR
FORMATION INITIALE
(Dernière inscription)
Classe / cycle : ......................................................................................................... Année : ...........................
Etablissement : .....................................................................................................................................................
Niveau d’études :  3ème / BEPC
Validation :
 oui
 CAP / BEP
 BAC / BP
 BAC + 2
 non
Diplôme le plus élevé obtenu : ............................................................................................................................
FORMATION PROFESSIONNELLE
Avez-vous déjà suivi une formation professionnelle ? Si oui, précisez la dernière formation suivie :
 Pré qualification – remise à niveau :
Intitulé : .............................................................................................................. Année : ...........................
 Qualification – remise à niveau :
Intitulé : .............................................................................................................. Année : ...........................
Niveau :
 V- CAP / BEP
 IV - BAC / BP
 III - BTS
 II - Licence
 I - MASTER
Métier : ................................................................................................................................................................
Validation :
 oui
 non
SITUATION A LA DATE DE LA DEMANDE
 Elève / étudiant : .............................................................................................................................................
 Salarié :
 titulaire ou en CDI
 stagiaire ou en CDD
Profession exercée : ........................................................................................................................................
Employeur : ....................................................................................................................................................
 Demandeur d’emploi :
 inscrit au SEFI
 non inscrit au SEFI
Dernier emploi exercé : ..................................................................................................................................
Dernier employeur : ........................................................................................................................................
Emploi actuellement recherché : ....................................................................................................................
Je soussigné(e) …………………………………….. , certifie sur l’honneur exacts et complets les
renseignements fournis dans la présente demande et reconnais avoir pris connaissance des conditions
d’octroi de l’aide demandée.
A ………………………, le ………………………..
Signature
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit
en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements,
certificats ou attestations, sera puni des peines prévues aux articles L. 441-6 et L. 441-7 du code pénal.
Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE
PROJET DE FORMATION PROFESSIONNELLE
 Formation continue
Formation qualifiante
Formation diplômante
Diplôme / titre / certification visé(e) : .................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Niveau de la formation :
 V- CAP / BEP
 IV - BAC / BP
 III - BTS
Métier / spécialisation à l’issue de la formation : ...............................................................................................
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Formation envisagée en qualité :
 de stagiaire de la formation professionnelle
 de salarié en contrat en alternance
 de salarié en contrat d’apprentissage
 d’élève d’établissement de formation sanitaire ou sociale
 de personne inscrite dans un programme de formation à l’étranger
Description du projet de formation : ....................................................................................................................
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..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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Avez-vous déjà une expérience professionnelle dans ce domaine ? Si oui, précisez : ........................................
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Nom et coordonnées de l’organisme de formation ou de l’entreprise d’accueil, dans le cas d’un contrat en
alternance, d’un stage d’accès à l’entreprise ou d’un stage pratique :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Lieu (ville) de la formation : ................................................................................................................................
Durée et dates de la formation : ...........................................................................................................................
Mode de rémunération durant la formation et montant mensuel : .......................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Conditions d’hébergement, adresse et modalités de prise en charge des frais correspondants : ..........................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION

INSTRUCTION DE LA DEMANDE
 Vérification de la complétude du dossier :
 dossier complet
 dossier incomplet
 Absence de cumul des aides à la mobilité :
 aide non cumulée
 aide cumulée
 Formation :
 éligible
 non éligible
 Ressources du demandeur :
 QF conforme
 QF non conforme
 Proposition de l’instructeur :
 octroi du PM
 refus du PM
Observations : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Date de visa instructeur
/
/
/
Visa instructeur
Visa responsable
/
Date de visa responsable
/

/
/
/
SUIVI ADMINISTRATIF ET FINANCIER DE LA DEMANDE
Prise en charge
Décision
Facture
Montant
aide
Remboursement (archipels)
AS ou AR
RS
AS ou AR
RS
N°………………….…. HC
N°………………….…. HC
N°………………….…. HC
N°………………….…. HC
du …….. / …...… / …..…..
du …….. / …...… / …..…..
du …….. / …...… / …..…..
du …….. / …...… / …..…..
caduque le ….. / …... / …...
caduque le ….. / …... / …...
caduque le ….. / …... / …...
caduque le ….. / …... / …...
N° facture
………………...…………..
N° facture
………………...…………..
N° facture
………………...…………..
N° facture
………………...…………..
du …..… / …..…. / ……….
du …..… / …..…. / ……….
du …..…
……….
/
du …..… / …..…. / ……….
……………….…………. €
……………….…………. €
……………….…………. €
……………….…………. €
……………………… Fcfp
……………………… Fcfp
……………………… Fcfp
……………………… Fcfp
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
N°…………….……..…….
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
du …..… / …..…. / ……...
/
…..….
ER
DP
Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE