Formulaire Passeport Mobilité-Etude 2016-2017

HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE
EN POLYNESIE FRANÇAISE
DEMANDE DE PASSEPORT MOBILITE ETUDES
ANNEE UNIVERSITAIRE 2016-2017
Première demande
Renouvellement
 M.
Nom de naissance : ............................................................................
 Mme
Nom marital : ....................................................................................
Photo
d’identité
Prénom(s) : ........................................................................................
Date de naissance :
/
/
/
/
Lieu : ............................................................................
Adresse géographique : .......................................................................................................................................
BP : ...................................
Code postal : ............................
Tél (dom) : ...............................
Commune : ..................................................
Tél (portable) : .................................
Tél (autre) : .................................
Adresse de messagerie électronique : .......................................................@ .......................................................
SITUATION FAMILIALE ET FINANCIERE AU 31 DECEMBRE 2015
 Etudiant mineur
Etudiant majeur de moins de 21 ans
Etudiant majeur ayant 21 ans révolus
 Etudiant vivant à la charge financière de tiers (parents, conjoints, tuteurs, etc …)
Informations concernant les tiers :
M. ...............................................................................................................................
Mme ...........................................................................................................................
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge :
 mariés
1
2
 pacsés
3
4
 divorcés
 veuf(ve)
 ….
 Etudiant disposant de ses propres ressources financières
Informations concernant l’étudiant
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge :
 mariés
1
2
 pacsés
3
4
 divorcés
 veuf(ve)
 ….
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOYAGE
Aéroport de départ : ..........................................
Compagnie aérienne :  A.T.N
Aéroport d’arrivée : ......................................................
 Air France
Vol :  Aller simple  Retour simple  Aller-Retour
Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE
PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE
DEPUIS LA CLASSE DE TERMINALE
Année
scolaire
Classe – Série – Discipline
Etablissement
INSCRIPTION POUR L’ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
Etablissement : .....................................................................................................................................................
Ville : ......................................................................
Académie : ...................................................................
Diplôme préparé : ................................................................................................................................................
PASSEPORT MOBILITE ETUDES : MODE D’EMPLOI
Pour qui ?
 Tout étudiant âgé de moins de 27 ans au 1er octobre 2016, résidant habituellement en
Polynésie française,
 Poursuivant des études supérieures inexistantes sur le territoire ou dont la filière est saturée.
 Et n’ayant pas subi deux échecs successifs au cours des deux dernières années universitaires.
Pour quoi ?
 Un déplacement :
- aller simple entre la Polynésie française et le lieu d’étude,
- retour simple entre le lieu d’étude et la Polynésie française, dans un délai maximum de 24 mois à
compter du départ.
- Aller-Retour entre la Polynésie française et le lieu d’étude dans un délai maximum de 24 mois à
compter du départ. En pratique, les compagnies aériennes ne sont pas en mesure de délivrer un billet
retour au-delà d’un délai de 12 mois suivant la date de départ. Par conséquent, les étudiants sollicitant un
Aller-Retour devront réaliser leur retour dans un délai de 12 mois maximum après leur départ.
Ces déplacements se réalisent uniquement en mode aérien et en classe économique, sans aucun stop-over sur
tout le trajet.
Comment ?
!
 Aide attribuée sous condition de ressources
 Montant fixé à
- 100% du prix du billet pour les boursiers sur critères sociaux de l’Etat
- 50% pour les personnes rattachées à un foyer fiscal dont le quotient familial
n’excède pas 26 631 € par an soit 3 177 924 Fcfp.
Tout étudiant souhaitant demander un Passeport mobilité doit déposer en personne ou par voie électronique un
dossier auprès du Pôle de continuité territoriale avant son départ en métropole.
Pour les étudiants des archipels, le pré et post-acheminement entre leur domicile et Tahiti fera l’objet d’un
remboursement.
Je soussigné(e) …………………………………….. , certifie sur l’honneur exacts et complets les
renseignements fournis dans la présente demande et reconnais avoir pris connaissance des conditions
d’octroi de l’aide demandée.
A ………………………, le ………………………..
Signature
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document
administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de
faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni des peines prévues aux articles L. 441-6 et L. 441-7 du code pénal.
Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION

INSTRUCTION DE LA DEMANDE
 Réception et vérification de la complétude du dossier :  dossier complet
 dossier incomplet
 Absence de cumul des aides à la mobilité :
 aide non cumulée
 aide cumulée
 Filière d’études choisie :
 disponible en PF
 non disponible en PF
 ou saturée en PF
 Résultats scolaires ou universitaires obtenus :
 conformes
 2 échecs successifs
 Ressources de l’étudiant :
 boursier
 non boursier éligible
 Proposition de l’instructeur :
 octroi du PM
 refus du PM
 Taux d’aide proposée :
 50%
 100%
Observations : ......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
Date de visa instructeur
/
/
/
Visa instructeur CT
Visa responsable CT
/
Date de visa responsable CT
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Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE

SUIVI ADMINISTRATIF ET FINANCIER DE LA DEMANDE
Prise en charge
Décision
Remboursement (archipels)
AS ou AR
RS
AS ou AR
RS
N°…………………. HC
N°…………………. HC
N°…………………. HC
N°…………………. HC
du …….. / ….… / ……..
du …….. / ….… / ……..
du …….. / ….… / ……..
du …….. / ….… / ……..
caduque le ….. / …. / ….
caduque le ….. / …. / ….
caduque le ….. / …. / ….
caduque le ….. / …. / ….
N° facture
N° facture
N° facture
N° facture
…………….…………..
…………….…………..
…………….…………..
…………….…………..
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
………………………. €
………………………. €
………………………. €
………………………. €
……………………Fcfp
……………………Fcfp
……………………Fcfp
……………………Fcfp
N°………………..…….
N°………………..…….
N°………………..…….
N°………………..…….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
N°………………..…….
N°………………..…….
N°………………..…….
N°………………..…….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
du …..… / ……. / …….
Facture
Montant
aide
ER
DP
Observations : ………………………………………………………………………………………………….
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Tél : 40 46 84 15 / 40 46 84 18 - Fax : 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 - 98713 PAPEETE