Formulaire Passeport mobilité

HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE
EN POLYNESIE FRANÇAISE
DEMANDE DE PASSEPORT MOBILITÉ
Volet « CONCOURS » 2016
Première demande
Renouvellement
 M.
Nom de naissance : ............................................................................
 Mme
Nom marital : .....................................................................................
Photo
d’identité
Prénom(s) : .........................................................................................
/
Date de naissance :
/
/
/
Lieu : ............................................................................
Adresse géographique : .......................................................................................................................................
BP : ...................................
Code postal : ............................
Tél (dom) : ...............................
Commune : .................................................
Tél (portable) : .................................
Tél (autre) : .................................
Adresse de messagerie électronique : ...................................................... @ ......................................................
SITUATION FAMILIALE ET FINANCIERE AU 31 DECEMBRE 201 5

Etudiant(e)
Salarié(e)
RNS
Sans emploi
Autre
 Demandeur vivant à la charge financière de tiers (parents, conjoints, tuteurs, etc …)
M. ...............................................................................................................................
Mlle, Mme ..................................................................................................................
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge : …….
 mariés
 pacsés
 divorcés
 veuf(ve)
Profession : ………………………………………………
 Demandeur disposant de ses propres ressources financières
 célibataire
 en concubinage
Nombre d’enfant(s) à charge : …….
 mariés
 pacsés
 divorcés
 veuf(ve)
Profession : ………………………………………………
INFORMATIONS CONCERNANT LE VOYAGE
Date de départ : /_______/_______/_______/
Date de retour : /_______/_______/_______/
Compagnie aérienne prévue : ………………………………………………………………………………………….
Tel : 40 46 84 15/40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
INFORMATIONS CONCERNANT LE CONCOURS
Concours interne
Concours externe
Organisateur du concours : ................................................................................................................................. ………...
Coordonnées de l’organisateur : ......................................................................................................................... ………...
............................................................................................................................................................................. ………..
Intitulé du concours : .......................................................................................................................................... ……….
Option : ........................................................................ ……….
Section : ..................................................................
Date de convocation : /
/
/
/
Date de fin : /
/
/
/
Lieu (ville + adresse complète du centre d’examen) : ........................................................................................ ……….
PASSEPORT MOBILITE CONCOURS : MODE D’EMPLOI
Pour qui ?
 Toute personne âgée de plus de 18 ans résidant habituellement en Polynésie française,
Pour quoi ?
 Un déplacement (aller/retour) par an, entre la Polynésie française et le lieu du concours (en France
métropolitaine), en mode aérien, en classe économique et sans stop-over.
Comment ?
 Aide attribuée sous condition de ressources (personnes rattachées à un foyer fiscal dont le quotient
familial n’excède pas 26 631 € par an, soit 3 177 924 Fcfp
 Montant fixé à 100% du coût prévisionnel du transport hors frais de service
Les concours dont les épreuves orales d’admission donnent accès au Passeport mobilité sont les suivants :
- concours donnant accès aux corps de catégorie A ou B de la fonction publique et au corps des sous-officiers de
gendarmerie
- concours d’accès aux instituts de formation en soins infirmiers (IFSI)
- concours d’accès aux écoles militaires supérieures et à l’école du service de santé des armées
- concours d’accès à un établissement d’enseignement supérieur technique privé et consulaire autorisé à délivrer un
diplôme visé par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
- concours d’accès à une école habilitée à délivrer un titre d’ingénieur diplômé
- concours d’accès dans une formation de l’enseignement supérieur reconnue par les autorités compétentes de l’Etat
membre de l’Union Européenne.
Textes de référence :
- Code des transports, notamment ses articles L1803-1 à L1803-9 et L D1803-1 à D1803-18 ;
- Décret n°2015-166 du 13 février 2015 modifiant le code des transports ;
- Arrêté du 13 février 2015 modifiant l’arrêté du 18 novembre 2010 pris en application de l’article 13 du décret n°20101424 du 18 novembre 2010 fixant les conditions d’application des II, III, IV et V de l’article 50 de la loi n°2009-594 du 27
mai 2009 pour le développement économique des outre-mer et les limites apportées au cumul des aides au cours d’une
même année ;
Je soussigné(e) …………………………………….. , certifie sur l’honneur exacts et complets les renseignements
fournis dans la présente demande et reconnais avoir pris connaissance des conditions d’octroi de l’aide demandée.
A ………………………, le ………………………..
Signature
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant
de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations,
sera puni des peines prévues aux articles L. 441-6 et L. 441-7 du code pénal.
Tel : 40 46 84 15/40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR

JUSTIFICATIFS D’IDENTITÉ ET DE SITUATION FAMILIALE
Pièces
à déposer (1)
Pièces
reçues
1)
Photocopie du passeport en cours de validité


2)
Photocopie de la carte d’assuré social en cours de validité


3)
Copie du livret de famille ou acte(s) de naissance, de mariage, de décès (Mairie)


4)
Certificat de vie en concubinage ou de PACS (Mairie)


5)
Certificat de vie à charge de famille (Mairie)


6)
Jugement de divorce et/ou convention de séparation (Tribunal)
Certificat de scolarité pour les enfants majeurs (à charge) de 26 ans au plus ayant le
statut d’étudiant






7)

JUSTIFICATIFS DE RÉSIDENCE HABITUELLE
Facture d’électricité ou de téléphone (ligne fixe / OPT) + attestation
d’hébergement + pièce d’identité du signataire
ou Certificat de résidence (Mairie)
8)

JUSTIFICATIFS DES RESSOURCES PERCUES EN 2015 (par tous les membres du foyer)
9) Formulaire de déclaration des revenus, renseigné, daté et signé accompagné des
documents suivants :

Relevé d’information des revenus familiaux de janvier à décembre 2015 (CPS) (2)

Concernant les traitements, salaires et pensions de retraites :
Salariés : bulletins de paye (Janvier à décembre 2015)
Retraités : attestation de la caisse de retraite détaillant les montants
mensuels versés / liste des paiements (trésor public)

Concernant les bénéfices industriels, commerciaux, non commerciaux, agricoles :
o Déclaration de chiffre d’affaire (service des contributions)
o Déclaration des revenus et ordres de recettes (CPS)














10) Attestation d’admissibilité


11) Copie de la lettre de convocation aux épreuves


12) Attestation de présence aux épreuves, dans un délai maximum d’un mois après le



Concernant les revenus de capitaux mobiliers et les plus-values de cessions
(valeurs mobilières) : attestation bancaire, contrats relatifs aux placements réalisés
ou avis annuels
Concernant les revenus locatifs : bail, reçus des loyers et avis d’imposition du
service des contributions
Pour les personnes relevant du RSPF : attestation de la CPS (CPS)



JUSTIFICATIFS RELATIFS AU CONCOURS
Retour en Polynésie française
Tel : 40 46 84 15/40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE
PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION

INSTRUCTION DE LA DEMANDE
 Réception et vérification de la complétude du dossier :  dossier complet
 dossier incomplet
 Absence de cumul des aides à la mobilité :
 aide non cumulée
 aide cumulée
 Concours :
 éligible
 non éligible
 Ressources du demandeur :
 QF conforme
 QF non conforme
 Proposition de l’instructeur :
 octroi du PM
 refus du PM
 Montant de l’aide attribuée : ............................................ €
.................................................... Fcfp
Observations : ..............................................................................................................................................
Date de visa instructeur :
/
/
Visa instructeur CT
/
/
/
/
Visa responsable
Date de visa responsable :
/

/
ATTRIBUTION DE L’AIDE
 Référence de l’arrêté :
n°HC/2016-
/CT du /
/
/
/
 Notification de l’arrêté :
n°HC/2016-
/CT du /
/
/
/
/
/
/
/
 Date de caducité de l’aide :

/
/
/
LIQUIDATION ET MANDATEMENT DE LA DÉPENSE
 Facture :
n°
du /
 Coût définitif du voyage : ................................................ €
.................................................... Fcfp
 Montant définitif de l’aide : ............................................. €
.................................................... Fcfp
 Tableau récapitulatif :
n°
du /
/
/
/
 Mandat :
n°
du /
/
/
/
Pour retirer un formulaire, déposer un dossier ou obtenir des informations complémentaires
Haut-commissariat de la République
en Polynésie française
Direction des interventions de l’État
Bureau de l’appui à la mobilité et à l’insertion
Jours et horaires
d’ouverture au public :
du lundi au vendredi
de 7h30 à 12h00
Pôle de la continuité territoriale
Hall principal du bâtiment du haut-commissariat
Avenue Pouvana’a a Oopa
Permanence téléphonique :
du lundi au vendredi
de 14h00 à 15h30
Pour retirer un formulaire sans se déplacer : www.polynesie-francaise.pref.gouv.fr
Tel : 40 46 84 15/40 46 84 18 – Fax 40 46 84 19 – [email protected] – BP 115 – 98 713 PAPEETE