Notice d`information

Guide pratique
de l’employeur
Pour les entreprises et exploitations agricoles
employant des salariés non cadres
relevant de l’accord départemental de l’Hérault
du 9 juillet 2009
portant sur la garantie Frais de Santé
la
qui renouvelle la mutuelle
1
PRÉAMBULE
Vous êtes adhérent au régime de frais de santé des salariés non cadres des exploitations agricoles
relevant de l’accord du 9 juillet 2009.
La commission paritaire départementale des exploitations agricoles de l’Hérault a signé un avenant
qui établit que la gestion de votre régime conventionnel complémentaire Frais de santé est confiée à
Eovi Mcd mutuelle.
Ce régime a pour objet de faire bénéficier vos salariés de garanties frais de santé complémentaires
aux prestations en nature versées par la MSA.
Ce guide employeur présente le fonctionnement de ce régime et
décrit les formalités qui vous incombent.
2
SOMMAIRE
1. LES BENEFICIAIRES DU CONTRAT
4
2. LES GARANTIES
4
3. LA GESTION DE LA GARANTIE
5
Affiliation et radiation des salariés
Modalités d'affiliation et de modification de situation
Règlement des cotisations
Gestion des prestations
Maintien des garanties
4. LES COTISATIONS
5. STATUT FISCAL ET SOCIAL DES GARANTIES
9
10
Statut fiscal et social des cotisations
Statut fiscal et social des prestations
6. ACTION SOCIALE
11
ANNEXE 1 – REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL
12
ANNEXE 2 - REGIME FRAIS DE SANTE OPTIONNEL
13
ANNEXE 3 - CONTACTS
14
3
1 - LES BENEFICIAIRES DU CONTRAT
Les garanties « frais de santé » du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit sont accordées à
vos salariés, sous réserve qu’ils satisfassent à la condition suivante :
•
être salarié non cadre et être inscrit aux effectifs dès lors que le salarié justifie d’une ancienneté
dans l’entreprise d’au moins 6 mois.
Ces garanties, dans le cas d’une extension facultative, sont également accordées aux salariés ne
remplissant pas la condition de six mois d’ancienneté, aux anciens salariés préalablement affiliés dans
le cadre du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par vous, ainsi qu’à leurs ayants droit,
sous réserve qu’ils aient demandé leur adhésion et déclaré ces derniers à Eovi Mcd mutuelle.
Lorsque la demande d’adhésion des ayants droit est effectuée simultanément à l’affiliation du salarié,
celle-ci est acceptée sans délai de carence, sous réserve de la production des justificatifs nécessaires à
leur inscription.
Le nouveau-né ou l’enfant adopté est garanti dès le jour de naissance ou de l’adoption, sous réserve
qu’il soit affilié dans les 30 jours qui suivent l’évènement.
La définition des ayants droit (conjoint et enfants à charge) est précisée dans les Conditions
générales et dans la notice d’information.
2 - LES GARANTIES
La garantie a pour objet d’assurer à vos salariés des remboursements complémentaires à ceux
effectués par la caisse de MSA au titre du régime de base.
Vos salariés peuvent quant à eux étendre leurs garanties obligatoires à leur famille.
Le niveau et la nature des remboursements sont indiqués dans le tableau des garanties annexé à ce
guide.
Cas particulier : Si votre entreprise dispose d’une assurance complémentaire frais de santé à la mise
en place de l’accord, nous vous invitons à prendre contact avec votre conseiller Eovi Mcd mutuelle.
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3 – LA GESTION DE LA GARANTIE
AFFILIATION ET RADIATION DES SALARIES
L’affiliation à la garantie de vos salariés est obligatoire et immédiate dès lors qu’ils justifient d’une
ancienneté dans l’entreprise d’au moins 6 mois, sauf cas de dispenses prévues.
Vos salariés présentant l’ancienneté requise seront automatiquement affiliés au régime par votre
caisse MSA.
¾ Notice d’information des salariés
Vous devez remettre à chacun de vos salariés la notice d’information adressée par Eovi Mcd
mutuelle.
¾ Dispenses d’affiliation
Votre salarié peut choisir de ne pas être affilié à l’assurance complémentaire frais de santé dès lors
qu’il se trouve dans l’une des situations suivantes :
•
Les salariés bénéficiant d’une assurance frais de santé en qualité d’ayant droit de leur conjoint,
concubin ou partenaire d’un PACS, en application d’un accord collectif obligatoire pour lui, dès
lors qu’ils apportent un document attestant chaque année de cette couverture obligatoire pour
un niveau au moins équivalentes.
Cette exclusion prend fin en cas de modification de la qualité d’ayant droit, en cas de non
renouvellement annuel de l’attestation, de diminution des prestations à un niveau inférieur à
celles fixées dans le présent accord, de cessation du régime obligatoire ou à la demande du
salarié. En cas d’exclusion, les cotisations correspondantes ne sont pas dues, ni par le salarié ni
par l’employeur ;
•
Les bénéficiaires de la CMU-C ainsi que de l’aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé
visée à l’article L863-1 du Code de la Sécurité Sociale ;
•
Les salariés bénéficiant d’une couverture obligatoire du fait d’une autre activité exercée
simultanément ;
•
Les salariés à temps partiel ayant 6 mois d’ancienneté et plus dès lors que leur cotisation
complémentaire santé est égale ou supérieure à 10% de leur rémunération ;
•
Les salariés en contrat à durée déterminée y compris les apprentis, ayant 6 mois d’ancienneté
et moins de 12 mois d’ancienneté.
La demande d’exclusion doit être faite par écrit à l’employeur au plus tard avant la fin du 1er mois
qui suit celui de l’obtention de la condition d’ancienneté de 6 mois d’ancienneté.
En cas d’augmentation de la rémunération du salarié à temps partiel, notamment du fait de
l’augmentation de sa durée de travail, si la cotisation représente moins de 10% de celle-ci de façon
pérenne, le salarié devra alors obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire santé.
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Dans le cas d’un salarié employé par plusieurs employeurs relevant du champ d’application du
régime, le salarié et un seul de ses employeurs cotisent auprès de l’organisme recommandé. Il
s’agira de l’employeur chez lequel le salarié acquiert en premier la condition d’ancienneté requise
pour bénéficier du régime, sauf accord entre les employeurs et le salarié.
La mise en œuvre d’un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse de la
part du salarié concerné, qui devra produire à son employeur chaque année les justificatifs
permettant de vérifier les conditions de la dispense et renseigner le formulaire de demande de
dispense d'adhésion prévu à cet effet (téléchargeable sur le site eovi.fr) puis l'adresser à Eovi Mcd
mutuelle accompagné des justificatifs demandés.
Si le salarié ne remplit plus les conditions de dispense d’affiliation, il doit en informer l’employeur
et il devra alors obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire santé à compter du mois
civil suivant.
Dans les cas d’exclusion ou de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont pas dues
ni par le salarié ni par l’employeur.
¾ Les ruptures de contrat
Concernant la gestion de vos sorties de personnel, la déclaration de rupture auprès du régime de
base vaut pour le régime complémentaire frais de santé. Ainsi, pour radier un salarié, il suffit de
déclarer auprès de la MSA au plus tard le jour de son départ, par fax ou par courrier :
-
le nom et le prénom du salarié concerné
-
son numéro de Sécurité sociale
MODALITES D’AFFILIATION ET
DE MODIFICATION DE SITUATION
¾ Le bulletin d’affiliation
Vous devez remettre à vos salariés un bulletin individuel d’affiliation sur lequel ils doivent porter leur
choix de couverture, s’ils souhaitent étendre leur couverture à leurs ayants droit.
En cas d’évolution ou de modification, par exemple la souscription à l’extension famille (demande
d’extension familiale en raison de mariage, de la naissance d’un enfant ...), vos salariés doivent
compléter un nouveau bulletin individuel d’affiliation en joignant les justificatifs.
Vous devez en conserver le double.
¾ Modalités de la demande d’extension à la famille
au plus tard le 30 novembre de chaque année, par lettre adressée à Eovi Mcd mutuelle. Le conjoint et
/ ou les enfants à charge sont adhérents à compter du 1er janvier de l’année suivante.
¾ Modalités de la demande de modification de situation
dans les 30 jours qui suivent l’évènement modifiant la situation familiale (mariage, décès, ...) ou
modifiant la situation professionnelle du conjoint (embauche, licenciement, ...) par lettre adressée à
Eovi Mcd mutuelle. Le conjoint et / ou les enfants sont alors admis dans la garantie à compter du 1er
jour du mois civil de l’évènement.
6
¾ Modalités de renonciation / dénonciation de l’extension famille
•
Renonciation
Si votre salarié a choisi de bénéficier de l’extension famille, il a la faculté d’y renoncer, par lettre
recommandée adressée à Eovi Mcd mutuelle dans un délai de trente jours calendaires révolus à
compter du moment où il est informé que l’affiliation a pris effet et ce, sous réserve de ne pas avoir
demandé dans ledit délai le remboursement de frais de santé engagés.
Ce délai expire le dernier jour à 24 heures.
•
Dénonciation de l’extension famille
-
annuellement : la dénonciation est possible par lettre adressée à Eovi mcd mutuelle au plus
tard le 31 octobre de l’année. La dénonciation prend alors effet à compter du 1er janvier de
l’année suivante.
-
En cours d’année : la dénonciation en cours d’année est possible, par lettre adressée à Eovi
Mcd mutuelle, dans les trente jours qui suivent l’évènement modifiant la situation familiale
(mariage, décès, ...) ou la situation professionnelle du conjoint (embauche, licenciement ...) La
dénonciation prend alors effet dès la survenance de l’évènement.
REGLEMENT DES COTISATIONS
Les cotisations sont dues à compter du 1er jour du mois de l’entrée en vigueur de la garantie.
Les cotisations cessent d’être dues à la fin du mois de la cessation d’affiliation.
¾ Garantie obligatoire conventionnelle
L’appel de cotisations obligatoires (salariés seuls) est réalisé conjointement à l’appel de cotisations du
régime de base par votre caisse de MSA. Il est effectué trimestriellement à terme échu auprès de
votre entreprise.
En cas de défaut de paiement, ces cotisations sont soumises aux mêmes règles de recouvrement que
les cotisations d’assurances sociales.
Vous devez prélever la part de cotisation due par votre salarié et l’indiquer sur son bulletin de
salaire.
Vous êtes seul responsable du versement de ces cotisations, ainsi que de la part de cotisation due au
titre de l’employeur.
Cas particulier : employeurs multiples
Dans le cas particulier du salarié à temps partiel travaillant dans plusieurs entreprises relevant du
champ d’application de l’accord départemental de l’Hérault, l’appel de cotisation santé est adressé
auprès de l’employeur chez lequel le salarié :
- est embauché de façon principale
- à défaut, chez celui auprès duquel il a acquis en premier l’ancienneté de 6 mois
- à défaut selon l’accord écrit entre les employeurs et le salarié concerné.
- Pour tout problème concernant, l’appel de cotisation, nous vous invitons à adresser un
courrier à votre caisse de MSA ou téléphoner à votre correspondant habituel.
¾ Garantie facultative optionnelle
L'appel de cotisation est réalisé directement auprès des salariés par la caisse MSA. Les salariés sont
seuls responsables du versement de ces cotisations.
¾ Extension famille facultative
Ces cotisations sont appelées et recouvrées par Eovi Mcd mutuelle directement auprès des salariés.
Les salariés sont seuls responsables du versement de ces cotisations.
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GESTION DES PRESTATIONS
•
Remboursement complémentaire des frais de santé
Pour les dépenses de santé du salarié, la caisse de MSA rembourse conjointement la part obligatoire
et la part complémentaire sans formalité particulière, exception faite des frais de prothèses auditives
et de l’optique.
Pour les dépenses de santé des ayants droit du salarié, la caisse primaire d'assurance maladie dont ils
sont ressortissants (MSA, CPAM, ...) rembourse la part obligatoire et Eovi Mcd mutuelle la part
complémentaire.
•
Carte complémentaire de tiers payant
La caisse de MSA porte les droits complémentaires sur la carte vitale du salarié, ce qui le dispense
dans la plupart des cas de présenter la carte complémentaire.
Dans le cas où le salarié sort de l’effectif de l’entreprise, il doit restituer cette carte papier de tiers
payant à Eovi Mcd mutuelle et vous devez lui demander de bien vouloir mettre sa carte Vitale à jour
dès que la caisse de MSA l’invitera à le faire.
MAINTIEN DES GARANTIES
¾ Suspension du contrat pour un motif non liée à une maladie ou à un accident
En cas de suspension du contrat de travail pour un des cas de congés prévues par les dispositions
légales ne donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l’employeur, le salarié bénéficie
des garanties complémentaires frais de santé pendant les 3 premiers mois de la suspension du
contrat sans versement de cotisation.
Après cette période il peut pendant la période de suspension restant à courir demander à
l’organisme assureur dont il relève à titre individuel à continuer à bénéficier de la garantie
complémentaire santé en acquittant directement la cotisation globale.
En tant qu’employeur vous devez informer la caisse de la MSA de la suspension du
contrat et de la durée de la suspension du contrat au début de celle-ci.
¾ Suspension du contrat pour maladie, accident (toutes origines) ou pour maternité
En cas d’arrêt de travail pour maladie, accident ou maternité pris en charge par la MSA et intervenant
après la date d’affiliation au régime, les garanties prévues en cas de décès et incapacité permanente
professionnelle et complémentaire frais de santé sont maintenues sans versement de cotisation pour
tout mois complet civil d’absence. Si l’absence est inférieure à un mois la cotisation forfaitaire pour la
garantie complémentaire frais de santé est due intégralement.
A l’issue de ces périodes de couverture, et si il doit y avoir suspension des garanties, la suspension
des garanties s’achève dès la reprise effective du travail, sous réserve que la MSA en soit informée.
¾ En cas de rupture du contrat de travail
Après rupture du contrat de travail, vos anciens salariés bénéficiaires d’une rente incapacité de travail
ou de pension d’invalidité, d’une pension de retraite ou s’ils sont privés d’emploi et s’ils sont titulaires
d’un revenu de remplacement, peuvent demander un maintien de la couverture santé
complémentaire à titre individuel.
Les salariés concernés doivent remplir un nouveau bulletin d’adhésion pour être couverts aux tarifs
précisés sur celui-ci. Ce document peut être téléchargé sur le site eovi.fr ou adressé par la mutuelle
sur simple demande téléphonique.
8
Les salariés bénéficient des dispositions légales sur le maintien des garanties de protection sociale
complémentaire en cas de cessation du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le
régime d’assurance chômage selon les conditions définies par les textes légaux et ce à compter de la
date fixée par la loi (sont concernés les salariés dont le contrat de travail cesse à partir du
01/06/2014, pour une durée de 12 mois).
Pour conserver sa couverture de mutuelle, le demandeur d’emploi bénéficiant du maintien des
garanties doit fournir l’ensemble des justificatifs demandés au salarié auxquels s’ajoute le justificatif
de versement des allocations chômage du mois correspondant à celui pour lesquelles les prestations
demandées sont dues. Un formulaire d’information du salarié est à disposition des employeurs et
téléchargeable sur le site eovi.fr. Il est recommandé de le remettre au salarié au moment de son
départ de l’entreprise.
4 – LES COTISATIONS
Les cotisations Frais de santé sont fixées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale
(PMSS).
Le tableau ci-dessous récapitule les pourcentages et les montants des cotisations MENSUELLES en 2014.
En % du PMSS*
y Salarié avec 6 mois d'ancienneté
y Salarié n'ayant pas 6 mois d'ancienneté
y Conjoint
y Enfant
y Ancien salarié
y Conjoint de l'ancien salarié
y Enfant de l'ancien salarié
y Salarié retraité
y Conjoint du salarié retraité
y Enfant du salarié retraité
En euros
régime de base
1,19% PMSS
37,24 €
régime de base + option
1,31% PMSS
40,99 €
régime de base
1,19% PMSS
37,24 €
régime de base + option
1,31% PMSS
40,99 €
régime de base
1,22% PMSS
38,17 €
régime de base + option
1,34% PMSS
41,93 €
régime de base
0,90% PMSS
28,16 €
régime de base + option
0,97% PMSS
30,35 €
régime de base
1,49% PMSS
46,62 €
régime de base + option
1,64% PMSS
51,32 €
régime de base
1,53% PMSS
47,87 €
régime de base + option
1,68% PMSS
52,57 €
régime de base
0,90% PMSS
28,16 €
régime de base + option
0,97% PMSS
30,35 €
régime de base
1,67% PMSS
52,25 €
régime de base + option
1,84% PMSS
57,57 €
régime de base
1,71% PMSS
53,51 €
régime de base + option
1,88% PMSS
58,83 €
régime de base
0,90% PMSS
28,16 €
régime de base + option
0,97% PMSS
30,35 €
*PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale - PMSS au 1er janvier 2014 : 3129€
9
5 – LE STATUT FISCAL ET SOCIAL
STATUT FISCAL ET SOCIAL DES COTISATIONS
¾ Statut fiscal
Les cotisations patronales à un régime collectif obligatoire de prévoyance et de santé sont
déductibles pour l’entreprise dans la limite de 5% du PASS (plafond annuel de la Sécurité sociale) soit
1877,40€ en 2014, plus 2% de la rémunération annuelle brute, sans que le total obtenu puisse
dépasser 2% de 8 PASS.
Elles sont soumises à CSG-CRDS , comme n’importe quel élément de salaire. Les cotisations
patronales doivent être intégrées à l’assiette soumise à la CRDS et CSG payable par le salarié.
Les cotisations patronales versées dans le courant de l'année doivent être intégrées au revenu
imposable annuel du salarié.
Pour les entreprises employant plus de 9 salariés, la part de cotisation santé financée par l’employeur
est soumise à la taxe de prévoyance de 8%.
¾ Statut social
Les cotisations patronales versées à un régime collectif obligatoire de prévoyance (y compris la
complémentaire santé) sont exclues de l’assiette de cotisations de Sécurité Sociale à hauteur d’une
fraction n’excèdant par un montant égal à la somme de 6% du plafond annuel de Sécurité Sociale et
de 1,5% de la rémunération, sans que le total ainsi obtenu ne puisse excéder 12% de ce même
plafond.
STATUT FISCAL ET SOCIAL DES PRESTATIONS
Les remboursements de la garantie frais de santé ne sont soumis ni à l’impôt sur le revenu ni à
cotisations de Sécurité Sociale.
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6 – ACTION SOCIALE
L’assistance et les œuvres sociales proposent des aides personnalisées :
L’ASSISTANCE
En cas d’hospitalisation, d’immobilisation au domicile ou en cas de décès, la mutuelle propose une aide
pour faire face à ces situations : conduite des enfants à l’école, présence d’un proche au chevet du
bénéficiaire, aide-ménagère, prise en charge des enfants ou ascendants, transfert et garde d’animaux
domestiques familiers, livraison de médicaments, aide en cas de radio ou chimiothérapie etc.
LES ŒUVRES SOCIALES
Dans certaines situations, si vos salariés sont confrontés à des difficultés financières imprévues, la
mutuelle peut leur venir en aide au titre de ses œuvres sociales.
LES FONDS SOCIAUX
Si vos salariés rencontrent des difficultés, ils peuvent solliciter l’intervention de l’action sociale de la
mutuelle. Celle-ci étudiera dans le cadre d’une commission sociale les demandes pour :
• assurer un soutien financier à ceux qui se retrouvent dans une situation délicate,
• améliorer les conditions de vie en participant à l’achat de matériel médical.
Un dossier est à compléter qui porte sur la nature de la demande, les possibilités financières et les
ressources de l’adhérent.
Une Commission d’Action sociale composée d’administrateurs et d’assistantes sociales instruit les
dossiers suivant un protocole défini, sur présentation des justificatifs des secours déjà obtenus, etc.
Les dossiers sont étudiés en liaison avec les services départementaux compétents et présentés de
manière anonyme.
11
ANNEXE 1 . REGIME FRAIS DE SANTE CONVENTIONNEL
Remboursement RO (régime obligatoire
SS ou MSA)
Remboursement Eovi mutuelle
Total Remboursement RO + Eovi mutuelle
FRAIS MEDICAUX
+ Médecin généraliste : consultations et visites
70 % BR
60 % BR
+ Spécialiste : consultations et visites
70% BR
100 % BR
+ Auxiliaires médicaux, soins infirmiers
60% BR
40 % BR
130 % BR
170 % BR
100 % BR
Massages, pédicures, orthophonistes, orthoptistes,
sage femmes
60% BR
40 % BR
Æ Analyses, examens de laboratoire
60% BR
40 % BR
70% BR
35 à 70 % BR
30 % BR
30 à 65 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR
100 % BR 60 % BR
395 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7 % du PMSS
455 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7% du PMSS
+
Æ Radiographie, électroradiologie
Æ Actes de prévention des contrats responsables
PHARMACIE
Æ Pharmacie prise en charge par la MSA
OPTIQUE
Æ Verres, montures, lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la MSA
DENTAIRE
Æ Soins et honoraires
70 % BR
Æ Prothèses dentaires prises en charge par la MSA, y compris Inlays core
70 % BR
Æ Orthodontie prise en charge par la MSA
100 % BR
400 % de la BR + forfait par an et 330 % BR + forfait par an et par par bénéficiaire égal à 4% du bénéficiaire égal à 4 % du PMSS
PMSS
150 % de la BR
220 à 250 % BR
30 % BR
70 à 100 % BR
APPAREILLAGE
Æ Fournitures médicales, pansements, grands et petits
appareillages, orthopédie, prothèses sauf auditives
60 % BR
40 % BR
100 % BR
+ Prothèses auditives prises en charge par la MSA
60 % BR
395 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 350 €
455 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 350€
‐
Pris en charge
Pris en charge
FORFAIT ACTES LOURDS
+ Participation forfaitaire de 18 €
HOSPITALISATION
Hors maternité, séjour en maison de repos, frais de placement en long séjour ou en cure médicale), y compris psychiatrie ‐ secteur conventionné ou non
+ Frais de soins et séjour Dépassements d’honoraires encadrés sur les actes
techniques des médecins exerçant à titre libéral une
spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie‐
réanimation ayant adhéré à l’option de coordination
(article R.871‐2 I 4° du code de la Sécurité sociale).
+ Chambre particulière 80 à 100 % BR
0 à 20 % BR
100 % BR
‐
220 % BR
220 % BR
+
‐
52 € par jour
52 € par jour
Forfait lit et repas d’accompagnement pour un enfant à
charge de moins de 16 ans bénéficiaire du régime
‐
30 € par jour
30 € par jour
+ Forfait Hospitalier ‐
100%
100%
100 % BR
‐
‐
Forfait égal à 1/3 du PMSS
65 à 100 % BR
65 à 100 % BR
0 à 35 % BR
0 à 35 % BR
100 % BR
Forfait égal à 1/3 du PMSS
100 % BR
100 % BR
+
FORFAITS
+ Maternité
‐ Frais de soins et séjour
‐ Dépassements d’honoraires
? Cures thermales
+ Frais de transport pris en charge par la MSA
A l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 129€ au 1er janvier 2014), les prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l’assurance maladie (BR) ou en euros (€), le cas échéant.
Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s’entend seulement en cas de respect du parcours de soins.
Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant : déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), déduction des franchises médicales 12
ANNEXE 2 : REGIME FRAIS DE SANTE OPTIONNEL
Remboursement Régime de base (SS ou MSA)
Remboursement Régime complémentaire obligatoire de base Eovi Total Remboursement MSA + Eovi
FRAIS MEDICAUX
¦ Médecin généraliste : consultations et visites
70 % BR
60 % BR
¦ Spécialiste : consultations et visites
70 % BR
100 % BR
¦ Auxiliaires médicaux, soins infirmiers
60 % BR
40 % BR
130 % BR
170 % BR
100 % BR
60 % BR
40 % BR
100 % BR
60 % BR
40 % BR
70 % BR
30 % BR
35 à 70 % BR
30 à 65 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
15 % à 65 % BR
35 % à 85 % BR
100 % BR 60 % BR
395 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7 % du PMSS
455 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 7% PMSS
Massages, pédicures, orthophonistes, orthoptistes,
sage femmes
+ Analyses, examens de laboratoire
¦
+ Radiographie, électroradiologie
+ Actes de prévention des contrats responsables
PHARMACIE
+ Pharmacie prise en charge par la MSA
OPTIQUE
+ Verres, montures, lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la MSA
DENTAIRE
70 % BR
30 % BR
100 % BR
70 % BR
330 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 10 % du PMSS
400 % BR + forfait par an et par bénéficiaire égal à 10% PMSS
70 à 100 % BR
250 % BR
320 à 350 % BR
Fournitures médicales, pansements, grands et petits
appareillages, orthopédie, prothèses sauf auditives
60 % BR
40 % BR
100 % BR
¦ Prothèses auditives prises en charge par la MSA
60 % BR
395 % BR + forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350 €
455 % BR + forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350€
‐
Pris en charge
Pris en charge
+ Soins et honoraires
+ Ú Prothèses dentaires prises en charge par la MSA, y compris Inlays core + Orthodontie prise en charge par la MSA
APPAREILLAGE
+
FORFAIT ACTES LOURDS
¦ Participation forfaitaire de 18 €
HOSPITALISATION Hors maternité, séjour en maison de repos, frais de placement en long séjour ou en cure médicale), y compris psychiatrie ‐ secteur conventionné ou non
¦ Frais de soins et séjour 80 à 100 % BR
0 à 20 % BR
100 % BR
¦ Dépassements d’honoraires encadrés sur les actes
techniques des médecins exerçant à titre libéral une
‐
220 % BR
spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie‐
220 % BR
réanimation ayant adhéré à l’option de coordination
(article R.871‐2 I 4° du code de la Sécurité sociale).
¦ Chambre particulière ‐
52 € par jour
52 € par jour
¦ Forfait
lit et repas d’accompagnement pour un enfant à
charge de moins de 16 ans bénéficiaire du régime
‐
52 € par jour
52 € par jour
+ Forfait Hospitalier ‐
100 % 100 % 100 % BR
‐
‐
Forfait égal à 1/3 du PMSS
+ Cures thermales
65 à 100 % BR
0 à 35 % BR
+ Frais de transport pris en charge par la MSA
65 à 100 % BR
0 à 35 % BR
100 % BR
Forfait égal à 1/3 du PMSS
100 % BR
100 % BR
FORFAITS
+ Maternité
‐ Frais de soins et séjour
‐ Dépassements d’honoraires
A l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 129€ au 1er janvier 2014), les prestations sont exprimées en pourcentage Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s’entend seulement en cas de respect du parcours de soins.
Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant : déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), déduction des franchises médicales (décret 13
ANNEXE 3 : CONTACTS
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