Rallye en GRANDE BRIÈRE BULLETIN d

JA G U A R
IN T
BULLETIN d’ A G E X INSCRIPTION
Rallye en GRANDE BRIÈRE
V
K
T XK PASSIONNÉMENT XK EXCLUSIVEMENT XK PASSIONNÉMENT XK EXCLUSIVEMENT XK PASSIONNÉMENT XK EXCLUSIVEMENT XK EXCLUSIVEMENT
du 8 au 10 mai 2015
Le nombre d’inscriptions retenues sera strictement limités à 30 équipages
GÉ
ENGA
MEMBRE N°
NOM et Prénom :
Adresse complète :
Nombre de Personnes :
Prénom du Copilote :
téléphones :
portable
fixe
E-Mail :
@
Type d’Hébergement demandé :
Double
q
Single
q
Autre
q
veuillez cliquer
J’autorise la publication des photos de mon auto dans le cadre des reportages du magazine du Club
J’autorise la parution de mon numéro de téléphone sur le Road Book du Rallye q OUI q NON
q OUI q NON
MODÈLE XK
Année
ITE
R
C
S
N
RE I
U
T
I
O
V
Couleur
Carrosserie
Immatriculation
N° de Châssis
INFORMATIONS LÉGALES :
Je décharge par avance les organisateurs du Rallye, le Club Jaguar Vintage XK et les assureurs
de ce dernier de tout type de responsabilité en cas de sinistre ou d’accident, faisant mon affaire
personnelle de tout risque avec ma propre assurance.
Je déclare que ma voiture est en parfait état de fonctionnement, qu’elle est conforme à la réglementation
de la circulation routière et qu’elle est munie d’une carte grise.
Je déclare que le véhicule engagé est couvert par une police d’assurance valide pour la période du rallye.
Je déclare être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité.
S’agissant d’un rallye touristique non chronométré, je m’engage à respecter scrupuleusement le code de la route.
J’affirme sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Date et Signature de l’intéressé,
précédés obligatoirement de la mention manuscrite “lu et approuvé”
MONTANT DE L’INSCRIPTION
1000 euros pour un équipage de 2 personnes.
650 euros pour un équipage de 1 personne
Ce montant inclut les nuitées, les petits déjeuners, les repas du midi et du soir,
Modalités de règlement
Un premier chèque de 300 euros (Equipage 2 pers.) ou 200 euros (Equipage 1 pers.) avant le 24 novembre, non remboursable.
Un deuxième chèque de 400 euros (2 pers.) ou 300 euros (1 pers.) avant le 15 février 2015.
Un troisième chèque du solde du montant de l’engagement pour le 30 mars 2015.
Veuillez libeller votre chèque au nom de “JAGUAR VINTAGE XK” et le retourner ainsi que le formulaire d’engagement
dûment renseigné, daté et signé à
Jean-Jacques VOLET, JVXK Le Cosquer
56690 NOSTANG