BULLETIN D`INSCRIPTION RALLYE MOTO SECURITE ROUTIERE

BULLETIN D'INSCRIPTION RALLYE MOTO SECURITE ROUTIERE
A RENVOYER A :
Escadron Départemental de Sécurité Routière du Loiret
7 Bd Marie Stuart – BP2537
45038 ORLEANS CEDEX
(Date limite d'inscriptions 28 mai 2015 – 150 places maximum)
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
1 - PILOTE
Réservé organisateur
Mr / Mme / Mlle
NUMERO
Nom
PARTICIPANT
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal
Commune
Tél. domicile
Tél. portable
Email
Tél. personne à contacter en cas d'accident
Club éventuel
Permis de conduire n° ..................................
Délivré le
/
/
Par .............................................
2 - PASSAGER
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal
Commune
3 - VEHICULE
Marque
Type commercial
Cylindrée
1ère mise en circulation
Nombre de repas retenus :
Règlement par chèque à l'ordre du :
matin
midi
« Comité des fêtes de la Résidence d'Orléans» : …...€
4 – DROITS A L'IMAGE
Je prends connaissance de la possible présence des journalistes.
J'autorise à titre gratuit la gendarmerie et la préfecture du Loiret à diffuser mon image prise au cours de la journée du 14 juin 2015.
Oui j'autorise
Non je n'autorise pas
Signature :
Je m'engage à participer au rallye moto après avoir pris connaissance de l'ensemble de mes obligations relatives à l'état de mon véhicule et à respecter les règles édictées par le Code de la Route.
Joindre une participation uniquement par chèque d'un montant de 18€ pour les pilotes et accompaganteurs ou de 15€ pour les jeunes permis de moins de 2 ans.
L'inscription comprend le droit d'accès au rallye et ses ateliers + 1 petit déjeuner + 1 déjeuner au restaurant STELLENBOSCH d'Olivet.
Les candidats non retenus verront leur chèque détruit et seront informé par téléphone ou par mail.
L'organisateur se dégage de toute responsabilité en cas d'accident sur l'ensemble des épreuves.
A ................................. le
L’inscription est limitée au + de 125cm3
Signature :
/
/ 2015