RALLYE REGIONAL DE BASSE NORMANDIE Demande de
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RALLYE REGIONAL DE BASSE NORMANDIE Demande de Participation Asa de Basse Normandie 12 Route de Caen 50800 VILLEDIEU LES POELES Engagement à retourner à: Avant le 29/02/2016 à minuit Montant de l'engagement Chèque à libeller à l'ordre de: ATALANTE RACING TEAM 310 € 1er Conducteur Réservé à L'Organisation N° de Course 2ème Conducteur NOM Date Réception Prénom Date de Naissance Lieu de Naissance Adresse Code Postal Règlement Chèque Ville Espèces Vérifié Administratif Téléphone Permis de conduire N° Délivré à à la date du Code ASA N° Licence Adresse Email Art:3.1.8. Par le fait d'apposer leurs signatures sur le bulletin d'engagement, le concurrent ainsi que les membres de l'équipage se soumettent aux seules juridictions sportives reconnues par le Code Sportif International, ainsi qu'aux dispositions du présent règlement et du règlement particulier du rallye. Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire et de licence F.F.S.A. Je reconnais avoir pris connaissance de la réglementation anti-dopage et accepte de me soumettre à tout contrôle VOITURE Marque Type Date de 1ère Mise en circulation N° d'immatriculation N° de Chassis Cylindrée réelle N° du passeport technique J'engage mon véhicule dans le Groupe N° Fiche d'homologation et la Classe Vérifié Technique Groupe Classe Signatures Fait le : asacobn.com / / 2016 à