Document de changement de Mandataire pour l`envoi des codes d

Version du 20/09/2012
SERVICE HEBERGEMENT Infodidac.net
CHANGEMENTS CONCERNANT LE MANDATAIRE CODES D’ACCES
Identification du dossier (n° de licence) : ………………………………………………………..
Je soussigné,
(nom et prénom) : …………………………………………………………………………………………………
(fonction) : ………………………………………………………………………………………………………….
représentant dûment autorisé par le P.O. de l’ETABLISSEMENT (nom, adresse, n° de téléphone) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
o
NOTIFIE à Infodidac que l’adresse électronique de référence de l’ETABLISSEMENT, à
savoir :
…………………………………………………………………………………………………………………
doit être remplacée par l’adresse suivante (en lettres capitales s.v.p.) :
…………………………………………………………………………………………………………………
à dater du …………………………………… .
o
NOTIFIE à Infodidac qu’à dater du …………………………………………….., la personne
suivante est mandatée par le PO de l’ETABLISSEMENT pour recevoir les codes d’accès
(en lettres capitales s.v.p.):
Nom et prénom :
………………………………………………………………………………………….
Fonction : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse électronique :
…………………………………………@……………………………………
N° GSM : ………………………………………………………………………………………………………
o
NOTIFIE à Infodidac qu’à dater du ……………………………………… :
Nouveau n° GSM du mandataire : ……………………………………………
Fait à …………………………………. le …………………………………..
Cachet de l’ETABLISSEMENT
Avenue E. Mounier 100
Signature
1200 Bruxelles