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fiche de suivi medical faisant suite a une declaration de l`agent d
FICHE DE SUIVI MEDICAL FAISANT SUITE A UNE DECLARATION DE L’AGENT D’UNE EXPOSITION PROFESSIONNELLE AUX FIBRES D’AMIANTE INFORMATIONS MEDICALES FOURNIES PAR LE MEDECIN DE PREVENTION Fiche adressée après accord de l’agent au médecin de son choix Coordonnées du service de médecine de prévention Intitulé. ………………………………………………………………………………………………………………… Adresse …………………………………………………… ................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………….Fax……….………………………………………… Académie de ................................................................................................................................................... Renseignements concernant l’agent Nom ............................................................... Prénom................................................................................... Date de naissance .......................................................................................................................................... Grade ............................................................................................................................................................. Fonction .......................................................................................................................................................... Etablissement employeur (à la date de renseignement de la fiche) ....................................................................... ................................................................................................ Académie de ............................................... ................................................................................................ Pièces jointes : • Fiche(s) d’exposition à l’amiante....................oui • Attestation(s) d’exposition à l’amiante...........oui • Copie du questionnaire d’auto-évaluation ......oui • Analyse du questionnaire d’auto-évaluation oui • □ □ □ □ non non non non □ si oui date et lieu : ................................... □ si oui date et lieu : ................................... □ □ si oui date du retour au médecin de prévention Indiquer le niveau d’exposition figurant en conclusion de l’analyse du questionnaire d’auto-évaluation : Fort □ Intermédiaire □ Faible □ Visites médicales réalisées dans le cadre du « suivi amiante » : Date des visites médicales Nom du médecin de prévention Prescriptions Observations Radio pulmonaire, EFR, Scanner, Consultations… Date de réalisation Résultats • Autres renseignements et remarques du médecin de prévention (ex : exposition à autres risques professionnels) ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .. ............................................................................................................................................................................……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. • Date du dernier examen médical effectué avant le départ de l’agent de l’établissement …………………………………………………………………………………………………………………………………….. • Date de délivrance de la présente fiche de suivi médical relative à une exposition déclarée aux fibres d’amiante ..................................................................................................................................................................... Coordonnées du médecin de prévention Nom. ………………………………………………………………Prénom………………………………………………… Signature et cachet du médecin de prévention : ...................................................................................... …….
