Energym Bulletin d`inscription ZUMBA® Party du Dimanche 6 Mars

Energym
Bulletin d’inscription ZUMBA® Party du Dimanche 6 Mars
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse mail :
Décharge de responsabilité pour la ZUMBA® Party du dimanche 6 Mars 2016
à Châteaugiron organisée par ENERGYM
Je déclare dégager de toutes responsabilités, en cas d'accident de quelque nature que ce soit ou
de dommages sans aucune exception ni réserves liées à la pratique de la ZUMBA®, l'association
ENERGYM de Châteaugiron.
Je m'engage à respecter les règles de sécurité et toutes les règles s'appliquant à l'activité
sportive ZUMBA®, ainsi qu'à respecter les consignes des organisateurs et/ou propriétaires de la
salle.
Je certifie que je suis assuré(e) au titre de ma responsabilité civile vis-à-vis des tiers et des
dommages corporels et incorporels que je pourrais causer à autrui au cours de cette ZUMBA®
party.
Je certifie être apte à la pratique de la ZUMBA®.
Date et signature