Bulletin d inscription zumba sldb 2016 2017

ASSOCIATION SPORTS LOISIRS DETENTE DE BETSCHDORF
Bulletin de ré-inscription / d’inscription - Saison 2016-2017 (Septembre 2016 à Juin 2017)
ZUMBA
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Adresse mail (merci d'écrire lisiblement) :
Obligatoire
N° de téléphone :
Cocher la case
correspondante
Zumba
(1 cours par semaine)
(2 cours par semaine)
Licence obligatoire
TOTAL
100,00 €
+
50,00 €
+
30,00 €
X
30,00 €
TOTAL
Cocher la case
correspondante
REMISES POSSIBLES :
Fratrie (même adresse, remise
possible qu'une seule fois par
famille)
Nom du 2ème membres :
-
10,00 €
Nom du 3ème membres
-
20,00 €
Nom du 4ème membres
-
30,00 €
Nom du 5ème membres
-
40,00 €
Réinscription Zumba
-
10,00 €
Inscription à 2 activités différentes
-
15,00 €
TOTAL
TOTAL
Total à payer
Cochez la ou les case(s) correspondantes :
Zumba
Mardi
20h - 21h
Jeudi
20h - 21h
Signature de l'adhérent :
(en signant, je certifie avoir pris connaissance du règlement
interne de l'association)
Pièces à joindre obligatoirement lors de l'inscription :
-
Bulletin d'inscription
Bulletin d'inscription licence
Chèque (s) à l'ordre de SLDB
Certificat médical précisant le ou les activités
-
Saisie dans B-assos
Cadre
réservé à
Aucun cours n'aura lieu pendant les vacances scolaires
Renseignements : [email protected]
Site : http://sldb.e-monsite.com/