Formulaire d`inscription saison 2016-17

Association Sportive de Roller Skating du Val d'Europe
Formulaire d’inscription saison 201 6-1 7
INFORMATIONS
Pour des raisons pratiques, merci de nous remettre votre dossier complet.
Un dossier complet se compose de :
­ Certificat médical de moins de 3 mois.
Soit celui de ce dossier complété par votre médecin .
Soit un individuel rédigé par votre médecin
(avec la mention ­ en club (compétition), en tant que joueur/juge/arbitre )
­ Chèques à l’ordre l’A.S.R.S.V.E.
Vous pouvez régler en 3 fois, mais tous les chèques sont à remettre ensemble.
Si plusieurs membres de votre famille sont inscrits le règlement peut être global.
­ Deux enveloppes affranchies au tarif lettre 20g.
Si plusieurs membres de votre famille sont inscrits, 2 enveloppes suffisent.
­ L’ensemble des feuilles de ce document remplies complètement et lisiblement.
Les renseignements saisis dans ce formulaire sont utilisés pour les déclarations d’affiliation à la FFRS ou
pour pouvoir vous contacter en cas de nécessité (mail ou téléphone).
Le dossier complet est à remettre à l’un des membres du bureau ou le poster à l’adresse suivante :
A.S.R.S.V.E.
Mairie de Bailly­Romainvilliers
77700 Bailly­Romainvilliers
ATTENTION : TOUS DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
CADRE RESERVE AU CLUB
Insciptions
Déja licencié
unique
Non
Groupé
Oui
Numéro de licence
Règlement par :
Espèce
Chèque N°
plusieurs inscription
Autres
Certificat médical
Document page 1 rempli et complet (informations dénérales)
Document page 3 rempli et complet (Choix des cours)
Document page 5&6 en 2 exemplaires remplis et complet (Autorisations)
Document page 7&8 en 2 exemplaires remplis et complet (facture)
Deux enveloppes
(familliale
Non
Oui )
Document remboursement inscription ­ organisme
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©A.S.R.S.V.E. V1.02
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Informations générales
Nom : ................................... Prénom : .................................... Date de naissance __/__/____
Adresse : ..............................................................................................................................................
Téléphone : ......................... Adresse mail .....................................................
Déjà été inscrit dans un club de roller :
Non Oui N° licence
Nationalité
Si Adhérent mineur :
Je soussigné, ..................................................................................................... déclare être le responsable
légal de l’adhérent nommé ci­dessus,
Certifie être la personne ayant rempli l'ensemble de ces documents
Le ___/___/___ à ______________________
SIGNATURE : précédée de la mention « lu et approuvé »
Autorisation pour un licencié mineur :
­ Autorise le simple surclassement de mon enfant mineur dans le cadre des compétitions.
­ Autorise l’utilisation de mon image ou celle de mon enfant mineur par l’Association ou la Fédération ou
ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), aux fins exclusives de promotion de ses
activités et à des fins non commerciales, sur des supports de communication.
­ Reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison
sportive en cours.
­ Certifie avoir pris connaissance et accepte le présent extrait du règlement intérieur de l’A.S.R.S.V.E.
Le ___/___/___ à ______________________
SIGNATURE : précédée de la mention « lu et approuvé »
Assurances
Déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club
­ des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties
complémentaires proposées par la FFRS
Je déclare :
1 . Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 1 01 625 000
(souscrire à l'I.A.)
assurance « garantie de base dommages corporels » inclus dans la license.
2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat
n° 1 02 742 500
ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
­ Des informations relatives au règlement du club
Le ___/___/___ à ______________________
SIGNATURE : précédée de la mention « lu et approuvé »
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Principal
Secondaire
Choix des Cours : (2 maximum 1 principal 2 secondaire)
Mercredi
15h00 à 16h15
9­10 ans
Loisir & randonnée
16h15 à 17h30 11­12 ans
Loisir & randonnée
17h30 à 19h00
Sport collectif
+12 ans & Adultes
Jeudi
20h30 à 21h30 +12 ans & Adultes Confirmé
Sport collectif – Roller Derby
21h30 à 23h00 +12 ans & Adultes Confirmé
Randonnée sportive et vitesse
Vendredi
18h00 à 20h00 8 – 13 ans
Sport collectif
Samedi
13h00 à 14h00
5 – 6 ans
Loisir & randonnée
14h00 à 15h00
7 – 8 ans
Loisir & randonnée
15h00 à 16h00 +12 ans & Adultes N1
Loisir & randonnée
16h00 à 17h30 +12 ans & Adultes N2
Loisir & randonnée
17h30 à 19h00 +12 ans & Adultes N3
19h00 à 20h00 +12 ans & Adultes
Randonnée sportive et vitesse
Sport collectif
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Certificat médical FFRS
Je soussigné,
Dr ________________________________________
Certifie que
­ Ne présente aucune contre­indication à la pratique du roller : en club (compétition), en tant que
joueur/juge/arbitre.
­ Est apte à pratiquer dans des compétitions de la catégorie d’âge immédiatement supérieure
Date de l’examen :
___ /____/_______
Signature et cachet :
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Autorisation de soins en cas d'accident survenant à un licencié mineur
FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS
Je soussigné : .................................................. responsable légal de :
Nom du mineur : ..................................................
Prénom : ..................................................
Date de Naissance : .................................................. Age : ..............
En cas d'accident et en fonction des soins nécessaires.
Autorise le responsable de l’association à contacter :
­ Soit votre médecin traitant
­ Soit les pompiers (18)
­ Soit le SAMU (15)
­ Soit le numéro d’urgence (112)
Vous préviendra le plus rapidement possible.
Pour cela, merci de préciser les numéros de téléphone où vous pouvez être joint rapidement :
Père: ..................................................
Mère: ..................................................
Responsable légal : ..................................................
Médecin traitant : ..................................................
Autorise le responsable de l’association à :
­ Faire pratiquer tout examen / soin / intervention chirurgicale nécessaire.
­ Demander l’admission en établissement de soins *.
­ Reprendre l’enfant à sa sortie uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents.
*ETABLISSEMENT DE SOINS CHOISI** (HOPITAL/ CLINIQUE) :
**Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera compatible avec l’état de l’enfant.
Contre­indication médicale ou Informations spécifique lié au patient
Date ____/____/______ Signature du père, de la mère ou du responsable légal.
Autorisation de sortie
Je soussigné :
responsable légal de :
Autorise mon enfant à sortir tout seul
N'autorise pas mon enfant à sortir seul
Date ____/____/______ Signature du père, de la mère ou du responsable légal.
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Autorisation de soins en cas d'accident survenant à un licencié mineur
FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS
Je soussigné : .................................................. responsable légal de :
Nom du mineur : ..................................................
Prénom : ..................................................
Date de Naissance : .................................................. Age : ..............
En cas d'accident et en fonction des soins nécessaires.
Autorise le responsable de l’association à contacter :
­ Soit votre médecin traitant
­ Soit les pompiers (18)
­ Soit le SAMU (15)
­ Soit le numéro d’urgence (112)
Vous préviendra le plus rapidement possible.
Pour cela, merci de préciser les numéros de téléphone où vous pouvez être joint rapidement :
Père: ..................................................
Mère: ..................................................
Responsable légal : ..................................................
Médecin traitant : ..................................................
Autorise le responsable de l’association à :
­ Faire pratiquer tout examen / soin / intervention chirurgicale nécessaire.
­ Demander l’admission en établissement de soins *.
­ Reprendre l’enfant à sa sortie uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents.
*ETABLISSEMENT DE SOINS CHOISI** (HOPITAL/ CLINIQUE) :
**Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera compatible avec l’état de l’enfant.
Contre­indication médicale ou Informations spécifique lié au patient
Date ____/____/______ Signature du père, de la mère ou du responsable légal.
Autorisation de sortie
Je soussigné :
responsable légal de :
Autorise mon enfant à sortir tout seul
N'autorise pas mon enfant à sortir seul
Date ____/____/______ Signature du père, de la mère ou du responsable légal.
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FACTURE
Barème
Cotisation au club :
Résident à
Bailly­Romainvilliers
Non Résident à
Bailly­Romainvilliers
­ 1er & 2ème personne :
125€00
135€00
­ A partir de la 3ème personnes :
108€00
113€00
Liences F.F.R.S.
­ Moins de 6 ans 9,23€
­ 6 à 12 ans
17,53€
­ 13 ans et plus 35,33€
Nom
Prénom
Résident
Non
Résident
Licence
Total Colonne :
Total facture :
Le ____/____/_______
Cachet du club et signature
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FACTURE
Barème
Cotisation au club :
Résident à
Bailly­Romainvilliers
Non Résident à
Bailly­Romainvilliers
­ 1er & 2ème personne :
125€00
135€00
­ A partir de la 3ème personnes :
108€00
113€00
Liences F.F.R.S.
­ Moins de 6 ans 9,23€
­ 6 à 12 ans
17,53€
­ 13 ans et plus 35,33€
Nom
Prénom
Résident
Non
Résident
Licence
Total Colonne :
Total facture :
Le ____/____/_______
Cachet du club et signature
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©A.S.R.S.V.E. V1.02