Ville de Pithiviers

12-17 ANS
(DE 1999 À 2004)
ANNÉE 2016
RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT L’ENFANT
Nom : ……………………………………………….Prénom : …………………………………………..
Garçon

Fille

Date de naissance : | _ _ | _ _ | _ _ _ _ |
Lieu :…………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………..............................
Code postal : | _ | _ | _ | _| _ |
Ville :………………………………..
N° de sécurité sociale de l’enfant : __
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J’atteste sur l’honneur que mon enfant est assuré pour la pratique des activités qu’il effectuera, auprès de
la compagnie suivante :
Nom de la compagnie d’assurance: ________________________
RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT LES PARENTS
 TUTEUR RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom : ……………………………….
Prénom :…………………………….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : | _ | _ | _ | _| _ |
Ville :…………………………………………
Domicile :
: |__|__|__|__|__|
Portable :
Travail :
:|__|__|__|__|__|:|__|__|__|__|__|
 PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom :……………………………………………… Prénom :...............................................
 : | _ _ | _ _ | _ _ | _ _ | _ _ | Lien de parenté éventuel avec l’enfant :…………………………
Tournez la page SVP.
AUTORISATIONS
Je soussigné(e),………………………………… , responsable légal de l’enfant susnommé, autorise :
mon (mes) enfant(s) ………………………………………..à quitter seul la structure des Tickets Sports
 À PIED
 À VÉLO
Je soussigné(e),………………………………… , responsable légal de l’enfant susnommé, autorise :
 En cas d’urgence, l’éducateur sportif référent à prendre toute décision utile suivant avis du médecin,
concernant un traitement, une hospitalisation ou une opération.
 Mon enfant à se déplacer en autocar.
 Mon enfant à pratiquer les sports et activités prévus aux Tickets Sports.
Je soussigné (e) …………………………………………..
 autorise par la présente les services de la Communauté de Commune, représentée par Monsieur le
Président, à diffuser les photographies de mon enfant prises dans le cadre des activités sportives menées
par le Service Action Sportive en vue de les mettre en ligne sur le site internet de la Communauté de
Commune, de les publier ou de les déposer (Pithiviers Magazine,… ……)
 n’autorise pas par la présente les services de la Communauté de Commune, représentée par
Monsieur le Président, à diffuser les photographies de mon enfant prises dans le cadre des activités
sportives menées par le Service Action Sportive en vue de les mettre en ligne sur le site internet de la
Communauté de Commune, de les publier ou de les déposer (Pithiviers Magazine, ………)
Pour information :
Le bus effectuera un ramassage le matin à 9h40 à l’arrêt de bus du Mail Sud,à 9h45 à l’école du
Clos Beauvoys puis à 9h50 au Centre Camille Claudel, pour un retour à ces mêmes lieux entre
12h05 et 12h15.
Tarif : 7 euros la semaine et présence à 2 demi-journées minimum de cette même période
pour pouvoir participer à la sortie.
TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTÉS DANS LE DOCUMENT SONT RÉPUTÉS CERTIFIÉS EXACTS.
A …………………………………………………………
Le ………………………………………………….
Signature:
Règlement ou règles de vie au sein des Tickets Sports:
 Respecter les horaires des activités (arrivée et départ).
 Respecter le matériel et les locaux. Toute dégradation volontaire sera à la charge de
la famille.
 Respecter les partenaires ou adversaires de jeu.
 Respecter les animateurs.
 Etre à l’écoute des consignes données par les animateurs.
 Avoir une tenue sportive pour les activités.
 Avoir des chaussures propres pour les activités en gymnase.
 Aider à installer et ranger le matériel.
►►►► Tout manquement à l’une de ces règles pourra entraîner l’exclusion définitive
de l’enfant ou de l’adolescent sans remboursement des journées manquées.
Signature de l’enfant
Signature de l’éducateur
Signature du responsable légal