FICHE DE RENSEIGNEMENTS AUTORISATION

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
AUTORISATION PARENTALE
Initiation au roller hockey
Je soussigné(e)
Nom……………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom…………………………………………………..…………………………………………………………………
N°Téléphone…………………………………………..
Agissant en qualité de Père - Mère ou Tuteur (rayer la mention inutile)
Autorise mon enfant
NOM de l’enfant: ………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM de l’enfant: …………..………………………………………………………………………………………..
Date de naissance………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal ………………………………….. Ville : ……………………………………………….
A participer :
Activité ou sortie : Roller Hockey le mercredi 26/02 de 14h à 18h au gymnase des Touleuses. Le rendez-vous
est fixé à 14h au gymnase.
Observation particulière : Prévoir des vêtements adaptés ainsi qu’une bouteille d’eau.
Tarif : GRATUIT
J’autorise le service des sports à prendre des photos et vidéos dans lesquels vous apparaîtrez dans le cadre des activités, et
ceci à des fins non lucratives ou commerciales.
La cession est effective pour toute exploitation, notamment représentation et reproduction sans limitation du nombre, sur
support papier, magnétique, optique, numérique, diapositive, microfilm, CD-Rom, DVD ou tout autre support informatique ou
électronique connu ou inconnu, tant actuel que futur et pour la durée de l’exploitation des supports visés.
J’autorise l’accompagnateur de mon enfant, à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures
d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris éventuellement l’hospitalisation.
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : ……………………………………………………………………….
(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de la commune (allergies, groupe
sanguin, traitements en cours, précautions particulières à prendre…) :
…………………………………………………………………………………………………………….………………………
NOM, adresse et n° de téléphone du médecin traitant :
.……………..………………………………………………………………………………………………
Cergy, le……………………….
Lu et Approuvé, le représentant légal de l’enfant