Fiche inscription 2016-2017 - Club Subaquatique de Grenoble

CLUB SUBAQUATIQUE DE GRENOBLE - 2016 / 2017
Renseignements necessaires à l'établissement de la licence - A remplir EN MAJUSCULE - Merci
Nom : (M.) (Mme) ……………...…...……………………………...………………………………………….
Prénom : ………………………...………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………...………...……………………………………………………….
Code postal : ……………………………..
Ville : ……………………………………………………………..….
Né(e) le : …./…./…….. À …………………………………………………
Catégorie socio professionnelle : …………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone mobile : ……………………….
Domicile : ………………………………….
Niveau de plongeur actuel : ………………
Mon activité au club : Préparation du niveau : ………………………..
Membre commission : ………………….………………
Encadrement du niveau : ………………..
Autre : ……………………..
( rayer et compléter)
COTISATIONS
Inscription adulte (licence et cotisation annuelle) ……………………………………………………..
160 €
Inscription conjoint (licence et cotisation annuelle) ……………………………………………………..
125 €
Inscription enfant d'adhérent 15-18 ans (licence et cotisation annuelle) ……………………………………………………..70 €
Inscription jeune 15-18 ans (licence et cotisation annuelle) ……………………………………………………..
125 €
Licence + accès piscine (natation)……………………………………………………………………..
130 €
Licence + sortie……………………………………………………………………..
130 €
Mode de règlement :
VIREMENT
CHEQUE
ASSURANCE INDIVIDUELLE
(Chèque séparé à l'ordre de Jean LAFONT - Assurance AXA-TOP
Loisir individuelle piscine : 11€60
Loisir 1 : 20€10
0
Loisir 2 : 31€15
Loisir 3 : 54€30
Personne à prévenir : Nom…………………………………………………. TEL : ……………………………………………………………
A joindre impérativement : AVANT LE 31 OCTOBRE 2016
> Chèque cotisation ou virement
>Une COPIE du certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine.
>(conserver l'original avec soi et en mettre un exemplaire sur le site internet du club)
>Pour les mineurs une autorisation parentale sur papier libre.
Acceptez-vous que vos coordonnées soit communiquées aux autres membres du club :
oui
non
Voulez vous recevoir les informations du club :
Par mail exclusivement :
E-MAIL : ……………………………………………….@........................................
Cours piscine tous les mercredis de 19h30 à 21h30 à la piscine Vaucanson
Contact CSG : Charly 06 72 90 61 46 ou Roméo 06 79 75 65 61
Consulter notre site internet : http://www.clubsubaquatiquegrenoble.fr
En signant ce document vous acceptez les clauses du règlement intérieur :
SIGNATURE :