inscription "jeunes" ( PDF - 216.5 ko)

Saison 2016-2017
[email protected]
Bulletin à envoyer à : Matthieu Lourme
81 Rue lauriston
75116 Paris
Bulletin d’inscription Natation/Triathlon
RENSEIGNEMENTS
Nom
Prénom
Né(e) le
Sexe :
H/
F
Adresse
Ville
CP
Téléphone
Portable
Email
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom
Nom d’une seconde personne éventuelle
Nom
lien parenté
tél.
lien parenté
tél.
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné (e),
mère / père / Autre
autorise mon enfant à participer aux activités du club pour la saison 2016-2017.
J’autorise également le RMA à faire hospitaliser mon enfant en cas d’urgence.
PIÈCES À JOINDRE AU BULLETIN
1 formulaire de licence FFTRI qui sera obligatoirement pris sur le site FFTRI.com en octobre pour les
renouvellements, et sous forme licence longue dès septembre pour les nouveaux licenciés FFTRI,
1 certificat médical de non contre-indication à la pratique du Triathlon en compétition datant de moins de 3 mois lors
de la prise de licence,
1 enveloppe timbrée à l’adresse de l’adhérent,
1 photo d’identité récente (avec nom et prénom inscrits au dos),
1 chèque de la cotisation+ licence annuelle à l’ordre de RMA.
Jeunes de Poussin à Junior
cotisation 300€ et licence obligatoire 76€ soit
376€
2eme enfant
cotisation 270€ et licence obligatoire 76€ soit
346€
3eme enfant
cotisation 255€ et licence obligatoire 76€ soit
331€
Réduction de 10% sur la cotisation seule pour le 2eme membre de la même famille.
e
Réduction de 15% sur la cotisation seule pour les membres de la même famille à partir de la 3 personne
- Natation :
- Course à pied/vélo :
Le lundi de 17h30 à 18h45 à la piscine Massard (66 Bld du Montparnasse, 75015 Paris)*
Ou le mardi de 18h45 à 20h à la piscine Massard (66 Bld du Montparnasse, 75015 Paris)*
Le jeudi 17h à 18h à la piscine Aspirant Dunand
Le samedi de 18h à 19h15 à la piscine Aspirant Dunant (20 rue saillard, 75014 Paris)
*Possibilité de nager une autre fois sur les créneaux du pentathlon.
Mercredi 14h30 - 16h30 : pelouse de Breteuil, 75007 Paris
À ..................................................
Le ................................................
Contact : greg Ravise 0618581251
Signature des parents
de l’adhérent :