COUNTRY ROAD 38 ADHESION 2016-2017

COUNTRY ROAD 38
ADHESION 2016-2017
ADHERENT
Nom
Prénom
PHOTO
(obligatoire)

nouvel adhérent
né(e) le

ancien adhérent
COURS
COURS
COURS sur la commune de :

DEBUTANT
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NOVICE
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INTERMEDIAIRE
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AVANCE
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COORDONNEES
adresse
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portable
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fixe
mail
DOCS A JOINDRE

fiche d’inscription
1 photo d’identité

règlement par chèque ou espèces
Pour faciliter notre travail administratif, merci de fournir les documents en une seule fois dans une envelope à votre initiateur
au plus tard lors du 2ème cours.
Je déclare avoir lu le règlement intérieur de l’association COUNTRY ROAD 38 (disponible sur www.countryroad38.com)
et en accepte les termes. Le RI pourra m’être remis sous format papier sur demande auprès d’un initiateur et/ou un
membre du bureau.
date & signature
J’autorise l’association à utiliser de manière interne et externe (site internet, brochures, documents divers,…) les photos
ou les films sur lesquels je suis dans le cadre des cours, démonstrations, soirées, Assemblées Générales et toutes
manifestations organisées par l’association.
Je remets avec ma fiche d’inscription l’intégralité des documents demandés (cf. « documents à joindre »).
RAPPEL DES TARIFS ET DU MODE DE PAIEMENT
1. ADHESION INDIVIDUELLE/AN*
JE SOUHAITE REGLER EN :
1 fois – 2 chèques
15 € par cowboy
2. COURS/AN
tarif solo : 120 €
tarif Couple : 105 € par cowboy
tarif Famille : 100 € par cowboy
*même adresse fiscale ou famille
*L’adhésion couvre la période
du 1/09 au 31/08
Solo 1 adhesion 15 €
2 fois – 3 chèques
3 fois – 4 chèques
15 € + 120 €
15 € + 60 € + 60 €
15 € + 40 € + 40 € + 40 €
30 € + 210 €
30 € + 105 € + 105 €
30 € + 70 € + 70 € + 70 €
+ 1 cours à 120 €
Couple 2 adhesions 30 €
+ 2 cours à 105 €=210 €
Famille
Autant d’adhésions à 15 €
+ autant de cours à 100 €