Danse COUNTRY - Amicale Laique Champeix
Transcription
Danse COUNTRY - Amicale Laique Champeix
Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2013 - 2014 Danse COUNTRY Nom : ……………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : …………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………... Téléphone fixe : …………………………………………Portable : ………………………………… Adresse mail : ………………………………………………………..@............................................. A cocher TARIF REDUIT A PARTIR DE 2 ACTIVITES SUR LES ACTIVITES LES MOINS CHERES Tarif normal Tarif réduit 95 € 86 € Souhaite un justificatif Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille : Activité Nom - Prénom Tarif REGLEMENT TOTAL : …………..…….€ Chèque 3 chèques Espèces ANCV, coupons… Remis à l’intervenant de l’activité : ………………………………………… Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir de 110 € Pièces à fournir à l’inscription : Autorisation parentale pour les mineurs. Une enveloppe timbrée à 0,60 € et libellée à votre adresse. Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité. Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2013 Signature (d’un parent si mineur) Personne(s) à joindre en cas d’urgence : ………………………………………………… ………………………………………………… Autorisation parentale Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,………………………………….. à participer à l’activité danse country au sein de l’Amicale Laïque de Champeix. Fait à …………………………………, le…………………………………… Signature : Zone réservée au bureau A.L. vu : licence certif Trésorière Secrétaire