Nom - Mairie de Fronton
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Nom - Mairie de Fronton
N° de carte : Observations : (rattachement famille…) Fiche d’Adhésion 2015 - 2016 Données personnelles Nom :……………………… Prénom :……………….. Adresse :……………………...………………………………………………………………. Code Postal :……………….. ………… Ville :………… Date de naissance :…………………………… Téléphone fixe :…… Adresse mail :……….... Téléphone portable :…………….. …………………………. Détail inscription Adhérent 2015-2016 : Oui – Non Tarif : 15 € par adhérent Cours Espagnol : Oui – Non Groupe : Enfant : Age : Adulte débutant Adulte confirmé Cotisation Tarif : 35 € adhérent /trimestre 45 € non adhérent/trimestre +30% si inscription à 2 niveaux, -10% dès le 2º inscrit de la même famille au cours ¤ Total Merci de libeller 3 chèques pour les 3 trimestres de cours d’espagnol à l’ordre De Comunitat Valenciana Midi Pyrénées (les chèques seront encaissés les 05/10, 05/01 et 05/04. Attentes Mercredi Après-midi Samedi matin Soir en semaine 18-19h ou 20-21h Préférences date et heures cours d’espagnol Vos suggestions : Comunitat Valenciana - 1 esplanade Marcorelle 31620 FRONTON