fiche adhesion 2016-2017 country dance

COUNTRY DANCE 38
ADHESION 2016-2017
ADHERENT
Nom
Prénom
PHOTO
(obligatoire)

nouvel adhérent
né(e) le

ancien adhérent
COURS
COURS
COURS sur la commune de :

DEBUTANT


NOVICE

INTERMEDIAIRE

AVANCE
  RENAGE



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
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COORDONNEES
adresse

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portable
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c
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fixe
mail
DOCS A JOINDRE

fiche d’inscription
1 photo d’identité

règlement par chèque ou espèces
Pour faciliter notre travail administratif, merci de fournir les documents en une seule fois dans une envelope à votre initiateur
au plus tard lors du 2ème cours.
Je déclare avoir lu le règlement intérieur de l’association COUNTRY DANCE 38 (disponible sur
www.countrydance38.com) et en accepte les termes. Le RI pourra m’être remis sous format papier sur demande
auprès d’un initiateur et/ou un membre du bureau.
date & signature
J’autorise l’association à utiliser de manière interne et externe (site internet, brochures, documents divers,…) les photos
ou les films sur lesquels je suis dans le cadre des cours, démonstrations, soirées, Assemblées Générales et toutes
manifestations organisées par l’association.
Je remets avec ma fiche d’inscription l’intégralité des documents demandés (cf. « documents à joindre »).
RAPPEL DES TARIFS ET DU MODE DE PAIEMENT
JE SOUHAITE REGLER EN :
1. ADHESION INDIVIDUELLE/AN*
15 € par cowboy
1 fois – 2 chèques
2 fois – 3 chèques
3 fois – 4 chèques
Solo 1 adhesion 15 €
+ 1 cours à 120 €
15 € + 120 €
15 € + 60 € + 60 €
15 € + 40 € + 40 € + 40 €
tarif solo : 120 €
Couple 2 adhesions 30 €
30 € + 210 €
30 € + 105 € + 105 €
30 € + 70 € + 70 € + 70 €
tarif Couple : 105 € par cowboy
+ 2 cours à 105€ = 210 €
tarif Famille : 100 € par cowboy
Famille
2. COURS/AN
*même adresse fiscale ou famille
*L’adhésion couvre la période
du 1/09 au 31/08
Autant d’adhésions à 15 €
+ autant de cours à 100 €