E mail : - Asb Gym et Sports Acrobatiques

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Asb Gym et Sport Acrobatique
http://asbgymnastique.free.fr
E mail : [email protected]
DOCUMENTS A FOURNIR :
Siège Maison de la Vie Associative – 15, rue du Général Margueritte – 34500 BEZIERS
Présidente :
Mme Beatrice LEBRUN
57 rue des zouaves – 34500 BEZIERS
Tel : 06.31.16.23.26 – 09.51.82.37.50
Section Gymnastique Mixte - Régie par la loi du 01.07.1901 - Affiliation F.F.G. N° 01 1006
2 photos
1 certificat médical
2 enveloppes timbrées avec nom et adresse
Saison 2016/2017
Nom :……………………
Prénom :..........................
Nationalité : ……………………………
Sexe : ❏ F ❏ M
Date de naissance : ……../…….../…………..
Nom et Prénom des parents ou du responsable légal :
……………………………………………………………………………………………………
Autorisations Parentales
Adresse :
(OBLIGATOIRE)
Je soussigné (e)………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………… Ville : ……………………………………
 Père
Tél domicile : 0 /
Tél portable Père : 0
 Mère
 Tuteur
Autorise mon enfant………………………………………………………….
à pratiquer les activités sportives dans le cadre de l’ASBGSA et autorise le
club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Veuillez nous indiquer si votre enfant doit faire l’objet d’une surveillance
médicale (Allergies, Asthme…)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
à participer à la (ou les) compétition(s) sportive(s)de gymnastique pour la(ou
lesquelles) il sera engagé par le club.
à se rendre sur les lieux de compétition, encadré par un ou plusieurs
responsables de l’ASBGSA, selon tout moyen de locomotion mis en place par
le Comité Directeur : minibus, autocar, voiture particulière, train, avion …
En cas d’accident, j’autorise les responsables du club à faire appel aux services
d’urgence qui décideront de l’hospitalisation éventuelle de mon enfant.
Pour un éventuel déplacement par avion votre enfant doit être en possession
d’une carte d’identité en cours de validité. (OBLIGATOIRE)
 Possède une carte d’identité
 ne possède pas de carte d’identité
Profession mère :
Profession père :
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Tél portable Mère : 0
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…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
E – mail : ……………………………………..@.......……………………………………
Autre personne à contacter en cas d’urgence (NOM et n° Tél) :
………………………………………………………………………………………………………………………
Votre enfant a-t-il déjà été inscrit au club ❏ OUI ❏ NON Année :.....................
Inscrivez-vous d’autres enfants à l’A.S.B.G.S.A
❏ OUI ❏ NON
(Noms et Prénoms) : ……………………………………………………………
Partie réservée A.S.B Gym
Inscrit par :
Cotisation :
Licencié le :
❐ ESP / ❐ CHQ n°
❐ Coupon sport / ❐ Chq vacance /❐ demande d’aide social
1ER versement :
(Licence + 1trimestre)
Commentaires :
2éme versement :
3éme versement :
autorise le club à prendre et à diffuser sur différents supports (calendriers,
journaux, site internet…..) des photos de mon enfant
❏ GAF
❏ GAM
❏ GR
❏ GP
Date et Signature
Groupe :
Entraineur :
❏ Petite Enfance