Formulaire de procuration

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Formulaire de procuration
Identification de l’étudiant
Coordonnées de l’étudiant
Nom :
Prénom :
Adresse (numéro et nom de la rue, appartement) :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Par la présente, j’autorise le mandataire désigné à agir au plan administratif et à récupérer ou fournir tous les
documents relatifs à mon dossier universitaire au Service de soutien à l’international pour la-les périodes suivantes :
☐ Automne 201_
☐Hiver 201_
☐Été 201_
☐Automne 201_
☐Hiver 201_
Code permanent de l’étudiant :
Signature de l’étudiant :
Date :
Identification du mandataire
Coordonnées du mandataire
Nom :
Prénom :
Adresse (numéro et nom de la rue, appartement) :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
J’accepte d’exécuter la procuration qui m’a été confiée par le présent document.
Signature du mandataire :
Date :
L’étudiant doit remettre le formulaire original au mandataire et joindre les copies nécessaires à son dossier de
candidature.
Notez que ce formulaire n’est pas valide à ce qui a trait à la récupération et le dépôt de la bourse à la mobilité.
N.B. : Le masculin désigne à la fois les hommes et les femmes sans aucune discrimination et dans le seul but d’alléger le texte.