Procuration - Cégep de Thetford
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Procuration - Cégep de Thetford
Procuration Section 1 – Identification de l’étudiant Numéro d’étudiant Nom de famille et prénom Adresse (numéro civique, rue, appartement s’il y a lieu) Ville, village ou municipalité Province Code postal Téléphone Section 2 – Identification du mandataire (personne qui fait la demande) Organisme (s’il y a lieu) Nom de famille et prénom Adresse (numéro civique, rue, appartement s’il y a lieu) Ville, village ou municipalité Province Code postal Téléphone Section 3 – Description de la procuration Je ______________________________________________, autorise le Cégep de Thetford à divulguer tous les Prénom et nom de famille de l’étudiant renseignements sur mon dossier a session _____________________. scolaire au mandataire désigné à la Section 2 pour la Session concernée Section 4 – Durée de la procuration Cette procuration prend fin suite au moment cité à la Section 3 ou quand l’étudiant la révoque ou le mandataire y renonce. Section 5 – Signature des parties J’ai lu et compris la portée de ce document. ________________________ Date _________________________________________ Signature de l’étudiant ________________________ Date _________________________________________ Signature du mandataire a Section 6 - Remarques _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Section 7 – Protection des renseignements personnels Les renseignements personnels recueillis par le Cégep de Thetford sont nécessaires à l’exercice de ses attributions. Ils seront traités confidentiellement. Le Cégep de Thetford communiquera ces renseignements qu’à son personnel ou ses mandataires pour l’application de cette procuration. Toute consultation ou rectification de ces renseignements est possible en s’adressant au responsable du département où a eu lieu la signature du présent document. Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête. 671, boulevard Frontenac Ouest, Thetford Mines (Québec) G6G 1N1 Téléphone : 418-338-8591 – Télécopie : 418-338-6691 – www.cegepth.qc.ca