formulaire de procuration

FORMULAIRE DE PROCURATION
Identification de l’étudiant
Coordonnées de l’étudiant
Nom :
Prénom :
Adresse (numéro et nom de la rue, appartement) :
Ville :
Province :
Téléphone :
Code postal :
Courriel :
Par la présente, j’autorise le mandataire désigné à agir au plan administratif et à récupérer ou fournir tous les
documents relatifs à mon dossier universitaire au Service des relations internationales pour la-les périodes
suivantes :
Été 2016
Automne 2016
Hiver 2017
Code permanent de l’étudiant :
Signature de l’étudiant : __________________________________
Date :_________________________
Identification du mandataire
Coordonnées du mandataire
Nom :
Prénom :
Adresse (numéro et nom de la rue, appartement) :
Ville :
Téléphone :
Province :
Code postal :
Courriel :
J’accepte d'exécuter la procuration qui m'a été confiée par le présent document.
Signature du mandataire :_____________________________
Date :_____________________________
L’étudiant doit remettre le formulaire original au mandataire et joindre une copie à son dossier de
candidature.
Notez que ce formulaire n’est pas valide à ce qui à trait la récupération et le dépôt de la bourse à la
mobilité.
N.B.: Le masculin désigne à la fois les hommes et les femmes sans aucune discrimination et dans le seul but d’alléger le texte.