Demande d`Autorisation d`Absence ou de Congé

Division des Personnels Enseignants 1
er
degré
DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE
OU DE CONGE
Circonscription :
Code RNE :
:
Adresse de l’école :
Nom et prénom de l’enseignant :
Date de Naissance
NOM de JEUNE FILLE
Fonctions :
Chargé(e) de classe :
Indiquez ici votre fonction
OUI
NON
Niveau de la classe :
Quotité de service : Quotité de Service
Motif de la demande :
Situation administrative : Indiquez ici votre Situation Administrative
AUTORISATION d'ABSENCE
CONGES
AUTORISATION d'ABSENCE- Indiquez ici le motif
Période du
Matin
au
Après-midi
inclus
(vous devez fournir les pièces justificatives au plus tard dans les 48h, scannées, faxées ou par courrier au secrétariat de votre IEN)
Manière dont le service sera assuré :
Le maître doit-il être remplacé :
OUI
Si remplaçant indisponible, répartition possible :
NON
OUI
NON
Partie à renseigner par l'Enseignant et ou le Directeur
Nom de l’école
Indiquez ici votre circonscription
Observations du directeur :
Avis de l'IEN : Autorisation Absence
Attente Avis IEN ABSENCES
Favorable sans traitement ->Avis motivé
Défavorable : transmis au DASEN ->Avis motivé
NOM de l'IEN
Réservé à l'IEN
Favorable : Demande accordée
A
le
Réservé au DASEN
DSI - 13 : 01/09/2015