Fiche d`Inscription nscription nscription – Automne 2016

Fiche d’Inscription
d’Inscription – Automne 2016
Responsable civil en qualité de : Père, Mère, Tuteur (barrer les mentions inutiles)
Mr, Mme, Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Téléphone Fixe_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mail :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prise en charge CAF/Vacaf
CAF/Vacaf : CAF de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° allocataire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vous nous avez connu par : Internet – Amis – Ecole – Journal – CE - autre :
er
1er enfant
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Né(e) le : _ _ _ _ _ _ _
Age : _ _ _ _ Sexe :
Réserve le séjour du : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (indiquer les dates)
Séjour 1 Ritournelles et Sorcelleries
Séjour 2 Jouons et bricolons en Chansons
Séjour n° : _ _ _ _ _ _ _ _
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
(rayer
rayer la mention inutile)
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2ème enfant (d’une même famille, en Centre de Loisirs uniquement -10% de remise)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Né(e) le : _ _ _ _ _ _ _
Age : _ _ _ _
Réserve le séjour du : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (indiquer les dates)
Séjour n° : _ _ _ _ _ _ _ _
Séjour 1 Ritournelles et Sorcelleries
Séjour 2 Jouons et bricolons en Chansons
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
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rayer la mention inutile)
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rayer la mention inutile)
3ème enfant (d’une même famille, en Centre de Loisirs et Centre de Vacances -20% de remise)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Né(e) le : _ _ _ _ _ _ _
Age : _ _ _ _
Réserve le séjour du : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (indiquer les dates)
Séjour
Séjour 1 Ritournelles et Sorcelleries
Séjour 2 Jouons et bricolons en Chansons
Séjour n° : _ _ _ _ _ _ _ _
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
Centre de Vacances / Centre de Loisirs
(rayer
rayer la mention inutile)
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rayer la mention inutile)
Je verse un chèque de 50.00€
50.00€ d’arrhes,
d’arrhes par séjour réservé, à l’ordre de : Montagne et Musique en Vercors.
Vercors.
Ces arrhes seront gardées par le Centre Montagne et Musique, pour gestion de frais de dossier, en cas d’annulation du
séjour de ma part.
J’ai bien noté qu’en fonction des inscriptions enregistrées, le Centre Montagne et Musique en Vercors se réserve le droit
de me proposer d’autres dates ou un autre séjour. Si ceux-ci ne me conviennent pas, mon chèque d’arrhes me sera
immédiatement remboursé.
A réception, je recevrai un dossier complet concernant le séjour réservé.
L’adhésion
L’adhésion 2016
2016 au Centre Montagne et Musique, de 3€
3€ par famille, est à ajouter au tarif total.
Montagne et Musique en Vercors – 1040 Route de Charande, Eybertière - 38 880 AUTRANS
Tél : 04 76 95 31 21 - Mail : [email protected]
[email protected]