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A. Données du client
Nom et Prénom du Titulaire ou
Dénomination sociale
Adresse d’installation actuelle
N°
Code Postal
Bte
Localité
Numéro d’entreprise
BE0
Code Nace
http://kbopub.economie.fgov.be/kbopub/zoekwoordenform.html?lang=fr
B. Autorisation donnée par le titulaire de transférer les numéros suivants
Nom de l’opérateur actuel : ……………………………………………………………………………
N° client auprès de l’opérateur actuel (facultatif) : ……………………………………………
Numéros à transférer :
Numéro
Publication dans annuaire
Numéro
Publication dans annuaire
1.
Oui ☐
Non ☐
6.
Oui ☐
Non ☐
2.
Oui ☐
Non ☐
7.
Oui ☐
Non ☐
3.
Oui ☐
Non ☐
8.
Oui ☐
Non ☐
4.
Oui ☐
Non ☐
9.
Oui ☐
Non ☐
5.
Oui ☐
Non ☐
10.
Oui ☐
Non ☐
La Soussigné, titulaire des numéros mentionnés ci-dessus, donne l’autorisation de transférer ces numéros vers le réseau 3StarsNet
en collaboration avec Cybernet. Cette autorisation de transfert implique que le titulaire résilie le contrat avec son opérateur actuel
pour les numéros transférés. Le titulaire déclare qu’il remplira tous ses engagements contractuels vis-à-vis de son opérateur actuel.
Date : …………………………
Nom du titulaire (en majuscules) : …………………………………………
Signature du titulaire : ………………………………………………
Ce document est valable 3 mois à partir de la date de signature.