No. 33. Les jeunes les plus exposés au risque d`infection par le VIH

InteragencyYouthWorkingGroup
numéro
publication en série
33
Santé de la reproduction
et VIH/SIDA
Les jeunes les plus exposés au risque
d’infection par le VIH / SIDA
L’attention portée aux adultes qui sont les plus
exposés au risque d’infection par le VIH/SIDA —
les professionnel(le)s du sexe, les personnes qui
consomment des drogues injectables et les hommes
qui ont des rapports sexuels avec des hommes
(HSH)* — ne cesse de croître. Malheureusement, les
besoins particuliers des jeunes (âgés de 10 à 24)
dans ces groupes de population ont reçu peu
d’attention. Dans le même temps, les efforts de
prévention du VIH chez les jeunes ont eu tendance à
se concentrer sur cette tranche d’âge au sein de la
population générale plutôt que sur les jeunes qui sont
les plus à risque. Ainsi, les deux types de programmes
peuvent manquer d’atteindre les jeunes les plus
exposés au risque d’infection par le VIH.
Les programmes destinés à prévenir la propagation du
VIH utilisent l’expression : « Connaissez votre épidémie ».1
Pour les populations les plus à risque (Most-At-Risk
Populations, ou MARPS), connaître l’épidémie signifie,
entre autres, comprendre le rôle crucial que peuvent
jouer les jeunes dans la transmission du VIH. Par
exemple, jusqu’à 95 pour cent des consommateurs de
drogues injectables (CDI) commencent à s’injecter des
drogues avant l’âge de 25 ans,2 et la plupart des femmes
engagées dans le travail du sexe a moins de 25 ans.3
Les jeunes constituent non seulement une grande
proportion des MARPS, mais beaucoup d’entre eux ont
également des taux d’infection par le VIH supérieurs à
celui des personnes âgées au sein de ces groupes.3 Au
Myanmar, par exemple, les femmes âgées de 20 à 24
ans ont le plus fort taux d’infection par le VIH parmi
les professionnelles du sexe (41 pour cent) et les CDI
(49 pour cent). Le taux de séroprévalence est
également élevé chez les 15 à 19 ans dans ces
*Dans certaines régions d’Asie, les intervenants préfèrent parler en termes
qui distinguent les questions relatives aux transgenres de celles relatives aux
HSH, parce que ces deux groupes ont des besoins différents.»
groupes (41 pour cent et 38 pour cent).4 Parmi les
enfants exploités par les trafiquants, les taux
d’infection par le VIH vont de 5 pour cent (cas d’une
étude menée au Vietnam) à 50-90 pour cent chez les
enfants libérés des maisons closes dans d’autres pays
d’Asie du Sud-Est. Ailleurs, comme en Thaïlande et en
Russie, l’incidence du VIH augmente plus rapidement
chez les jeunes HSH que chez les HSH plus âgés.5
Jeunes, vulnérabilité et risques
Le terme vulnérabilité fait référence à des circonstances ou à des conditions qui rendent les comportements à risque probables.6 Les jeunes sont, d’une
manière générale, vulnérables à l’infection à VIH,
parce que beaucoup d’entre eux n’ont souvent pas de
connaissances suffisantes sur le VIH, ni l’autorité ou la
capacité d’utiliser leurs connaissances, et n’ont pas
accès aux services dont ils ont besoin. Les adolescents deviennent plus vulnérables si leurs besoins de
santé et de développement ne sont pas satisfaits. Les
« adolescents particulièrement vulnérables » sont ceux
qui sont à haut risque d’infection en raison de leur
situation : ceux qui vivent dans la rue, dans des
établissements correctionnels, dans des familles où
l’usage de la drogue est fréquent, dans des situations
de violence physique ou sexuelle, dans l’extrême
pauvreté, dans des situations de migration, de guerre
ou de conflit, ceux qui sont handicapés, ou (pour les
filles et les jeunes femmes en général), qui vivent dans
des pays à forte prévalence du VIH.7, 8
Selon la Convention des Nations Unies sur les droits
de l’enfant, les jeunes âgés de 18 à 24 ans sont
juridiquement des adultes, tandis que ceux âgés de
moins de 18 ans sont des enfants. Les personnes de
moins de 18 ans qui ont des rapports sexuels en
échange d’argent ou de biens sont considérées comme
des victimes d’exploitation sexuelle commerciale.
Selon la Convention
des Nations Unies sur
les droits de l’enfant,
les jeunes âgés de 18 à 24
ans sont juridiquement
des adultes, tandis que
ceux âgés de moins de
18 ans sont des enfants.
Les personnes de moins
de 18 ans qui ont des
rapports sexuels en
échange d’argent ou de
biens sont considérées
comme des victimes
d’exploitation sexuelle
commerciale.
Difficultés inhérentes aux programmes
Le personnel des programmes de prévention du VIH
ciblant la population des jeunes en général peut
considérer que les jeunes les plus exposés au risque
d’infection — particulièrement ceux qui consomment
des drogues injectables et ceux qui s’adonnent au
commerce du sexe — ne relèvent pas de leur domaine
d’expertise et de leur sphère de responsabilité. Dans
le même temps, les programmes destinés aux MARPS
adaptent rarement leurs systèmes de prestation de
services pour prendre en compte les besoins et les
situations propres aux jeunes — particulièrement les
adolescents — qui sont les plus à risque du VIH.
Les services de traitement pour toxicomanes négligent
souvent les jeunes, particulièrement ceux qui sont
dans leurs premières phases d’injection de drogues et
ceux qui ne se considèrent pas comme toxicomanes.9
D’autre part, dans de nombreux pays, les prestataires
de services peuvent refuser de travailler avec de
jeunes adolescents en raison de considérations
juridiques relevant du consentement éclairé.
Dans les pays où les rapports sexuels entre hommes sont
illégaux, les organisations qui assistent les HSH doivent
faire face à la résistance des officiels, aux obstacles
juridiques, à la discrimination et au manque de
financement. Les organisations qui travaillent avec les
jeunes HSH peuvent être considérées comme des
recruteurs de jeunes homosexuels, une perception
erronée qui peut nuire à ces services de proximité. Les
associations communautaires constituent une source
essentielle de services pour les jeunes HSH, mais elles
supposent des liens étroits avec l’infrastructure sanitaire,
le financement et le renforcement des capacités.
prévalence du VIH parmi les HSH.12 D’autres programmes
ont démontré le bien-fondé d’un changement structurel.
Par exemple, au Mexique et au Brésil, les communautés
lesbiennes-gays-bisexuelles-transgenres (LGBT) et
d’autres ont travaillé avec des groupes politiques pour
mettre en évidence la marginalisation des jeunes LGBT,
plaider pour l’adoption de politiques plus égalitaires,
lutter contre l’homophobie institutionnelle et sociale
par des investissements substantiels et intégrer la
dimension de la diversité sexuelle et du genre dans
l’éducation sexuelle.
Beaucoup de projets ciblant les jeunes qui vendent des
services sexuels se sont concentrés sur les questions
de trafic de mineurs. Les interventions visaient à (1)
empêcher les filles d’être victimes de traite ; (2) offrir
des préservatifs et des services afin de minimiser les
conséquences sanitaires des comportements à risque ;
et (3) fournir un abri et des sources alternatives de revenus. Certains programmes ont également commencé à
offrir des services aux jeunes travailleurs/travailleuses
du sexe qui ne sont pas victimes de traite, en employant
l’éducation par les pairs, une formation pour apprendre
à négocier le port du préservatif et l’introduction aux
organismes d’entraide et aux réseaux communautaires
de protection des enfants.13
Programmes ciblant les jeunes
qui sont les plus à risque
Les programmes destinés aux CDI tentent généralement soit de réduire la demande ou de réduire les
dommages liés à l’usage de drogues. Les initiatives de
réduction de la demande de drogue œuvrent à aider
les personnes à ne pas commencer à s’injecter et
aident les toxicomanes à réduire ou arrêter la
consommation de drogues. Peu de projets semblent
avoir ciblé spécifiquement la réduction de la demande
chez les jeunes vulnérables et il existe peu de données
publiées sur l’impact de tels projets. Une étude menée
au Kirghizstan et en Ouzbékistan montre des signes
prometteurs : quand les chercheurs ont constaté que
86 pour cent des jeunes CDI avaient été initiés par
leurs frères et sœurs aînés, voire des amis, à l’injection
de drogues par voie intraveineuse,14 le projet s’est
efforcé de convaincre ces « souteneurs » de mettre fin
à leur pratique.15 D’autres interventions ont eu recours
à l’éducation par les pairs et aux programmes de
formation pour aider les parents à communiquer plus
efficacement avec leurs les enfants.
Malgré tous ces défis, certains programmes se sont
révélés prometteurs. Chez les jeunes HSH, l’éducation
par les pairs au sein de réseaux sociaux a eu un impact
dans des projets en Russie et en Bulgarie.11 Une
campagne multimédia à Bangkok et à Chiang Mai, en
Thaïlande, a utilisé l’Internet et les texto pour alerter
les réseaux HSH sur l’augmentation alarmante de la
Les activités qui visent à réduire les dommages sont
axées sur la réduction de la transmission du VIH
parmi les personnes qui s’injectent des drogues. Les
programmes d’échange d’aiguilles et de seringues et
les thérapies de substitution aux opioïdes forment le
cœur des services de réduction de la dépendance,
Les ressources allouées à la prévention du VIH chez
les jeunes ne sont pas toujours acheminées là où elles
pourraient avoir le plus d’impact. Par exemple, en Asie,
où prédominent les épidémies concentrées, au moins
neuf jeunes sur 10 nouvellement infectés proviennent
des MARPS. Cependant, la répartition des ressources
de prévention reflète la proportion inverse.10
mais, idéalement, ces interventions devraient faire
partie d’un plus large ensemble de services.16
Certains initiatives visent les jeunes d’une manière
plus générale. C’est le cas d’un projet en Ouzbékistan
dans lequel des pairs-éducateurs ont été formés pour
informer les jeunes utilisateurs de drogue de l’existence
de services de santé disponibles dans un centre
porte-ouverte de nature générique pour les jeunes.
Les CDI qui s’y présentent ne sont pas identifiés
comme tels, mais le personnel peut les référer à
d’autres services de santé (y compris les services
d’échange d’aiguilles et de seringues) et même les y
accompagner s’ils le désirent.17
elle-même ; éliminer les obstacles au dépistage du
VIH et des IST et à l’accès aux services destinés aux
jeunes HSH qui résultent de la crainte d’une double
stigmatisation (HSH et infecté par le VIH) ; et aider les
organisations qui peuvent offrir un soutien, des modèles
de rôle et plaider pour des changements de politique.
En ce qui concerne les jeunes qui s’adonnent aux rapports sexuels transactionnels en échange d’argent ou
de biens, les programmes doivent peser sur les moyens
structurels d’empêcher l’entrée des adolescentes dans
le commerce du sexe, y compris les barrières contre
la traite. Les jeunes travailleurs/travailleuses du sexe
ont besoin de plus d’attention personnelle que les
travailleuses plus âgées, y compris plus de formation
Perspectives d’avenir
à l’utilisation des préservatifs et à la pratique d’autres
Les divers programmes MARPS axés sur les jeunes
stratégies de prévention du VIH. Bien que la plupart
sont encore en cours d’évaluation, mais ils permettent des programmes aient mis l’accent sur les filles, les
déjà de conclure qu’il faudrait :
garçons aussi s’adonnent au commerce du sexe. Les
questions relatives au commerce du sexe par les garçons
■ Eviter d’étiqueter les jeunes comme des « travailleurs/travailleuses du sexe » ou de « toxicomanes ». et les jeunes hommes méritent donc que l’on s’y penche.
■ Fournir des services de counseling et de dépistage
du VIH qui tiennent compte des besoins particuliers des jeunes les plus à risque et faciliter
l’accès à ces services.
■ Apprendre aux jeunes à prendre part au combat
contre la propagation de l’infection par le VIH en
les impliquant dans les arts du spectacle et les
arts visuels comme supports des messages de
prévention du VIH.
■ Concevoir des projets qui s’attaquent aux risques
liés à la consommation de drogues qui se
chevauchent (y compris les stimulants du type
amphétamine), aux jeunes HSH et à la commerce
du sexe. Une épidémie de consommation de
drogues chez les HSH semble émerger en Asie
et peu d’interventions atteignent ce segment en
général et les jeunes HSH en particulier.
■ Renforcer les capacités des organisations locales
à mettre en œuvre ces approches dans les pays
où la société civile est faible.
Il faut des stratégies spécifiques pour les différents
sous-groupes de jeunes vulnérables. Les programmes
destinés aux jeunes HSH doivent tenir compte des
spécificités culturelles liées aux identités et aux
expressions sexuelles et de genre qui reflètent
l’expérimentation chez les jeunes HSH. Ils doivent se
concentrer sur la réduction des comportements à risque
chez les HSH, plutôt que sur leur identité sexuelle
RECOMMANDATIONS POUR AMELIORER LES SERVICES DESTINÉS
AUX JEUNES LES PLUS EXPOSÉS AU RISQUE D’INFECTION PAR LE VIH
1. Guider les efforts de plaidoyer avec de meilleures données. Collecter et ventiler les
données par âge et par sexe pour étayer le plaidoyer, inspirer les politiques et orienter
l’élaboration/le suivi des programmes.
2. Comprendre les comportements à risque, évaluer les interventions et consolider les
leçons apprises. Rechercher les meilleurs moyens d’atteindre les jeunes MARPS par le
biais de services et de politiques qui réduisent la vulnérabilité et mettent davantage
l’accent sur les efforts de prévention primaire.
3. Promouvoir de meilleures politiques et cibler les financements de manière appropriée.
Elaborer et mettre en œuvre des politiques qui protègent les jeunes vulnérables,
dépénalisent les comportements à risque et qui assurent que les adolescents les plus à
risque puissent accéder aux services dont ils ont besoin.
4. Promouvoir des services complets et une programmation créative. Bien former les
prestataires de services travaillant avec les jeunes MARPS et les jeunes personnes
vulnérables ; utiliser l’éducation par les pairs et les réseaux sociaux ; insister sur le
counseling et le dépistage, les services de soutien psychosocial et autres services
spécialisés ; traiter les questions telles que le consentement éclairé des mineurs,
l’exploitation sexuelle et la fourniture de matériel d’injection propre.
5. Créer des partenariats entre les différents secteurs sociaux et au sein des communautés.
Etablir des liens efficaces entre les services et les communautés, de concert avec les
parents, les écoles, les organisations non gouvernementales au service des jeunes, les
responsables religieux ou communautaires et d’autres.
6. Associer les jeunes vulnérables et les plus à risque. Impliquer les jeunes comme
activistes et comme pairs pour prendre contact avec et fournir de l’aide aux jeunes
vulnérables et les plus à risque. Solliciter leur aide dans la conception des programmes
destinés à leurs pairs.
Adapté de « Young People Most at Risk of HIV/AIDS: A Report from the Interagency Youth Working Group of the U.S. Agency for International
Development, the United Nations Inter-Agency Task Team on HIV and Young People, and Family Health International » (2010).
Le caractère illégal de la drogue pousse les jeunes
toxicomanes à se méfier de tout contact avec des
activités organisées, particulièrement celles qui sont
affiliées au gouvernement. L’accès aux services
d’intervention par des mineurs peut être restreint par la
loi ou peut impliquer des conditions préalables (telles
que l’obligation de s’inscrire) qui font fuir les jeunes
utilisateurs de drogues injectables. Les programmes
doivent être en mesure de s’assurer la coopération des
autorités afin de pouvoir servir leurs clients, particulièrement les jeunes, sans risque de représailles.
Pour de plus amples
renseignements, veuillez
contacter :
Interagency
Youth
Working
Group
s/c FHI 360
Youth Information
P.O. Box 13950
Research Triangle Park, NC 27709
USA
téléphone
(919) 544-7040
courriel
[email protected]
Les jeunes les plus exposés au risque de l’infection
par le VIH font partie des groupes les plus marginalisés de la société. Dans la plupart des cultures, la
réaction dominante face à un comportement lié à un
risque élevé d’infection à VIH est d’essayer de prévenir
et de sanctionner un tel comportement. Les programmes qui visent à réduire les ravages du fléau
suscitent une levée de boucliers, parce qu’ils donnent
l’impression de tolérer ou de permettre un comportement illégal. Plutôt que de supprimer ces programmes,
les gouvernements, les forces de l’ordre et les
organisations sociales devraient coopérer avec eux et
supprimer les obstacles aux services dont les jeunes
les plus à risque du VIH ont si clairement besoin.
— Patricia A. French, BS, Rédactrice indépendante
Patricia French a résumé le document « Young People
Most at Risk of HIV/AIDS: A Report from the Interagency
Youth Working Group of the U.S. Agency for International
Development, the United Nations Inter-Agency Task
Team on HIV and Young People, and Family Health
International » (2010). Plus de 25 personnes ont
contribué à ce rapport et à une réunion mondiale tenue
en 2009 sur ce sujet. De plus amples informations sur
la réunion sont disponibles à l’adresse Web suivante :
http://info.k4health.org/youthwg/ iywg/25June09.
shtml. L’intégralité du document de 65 pages est
disponible sur demande en envoyant un email à
[email protected].
site Web
RÉFÉRENCES
1. United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). UNAIDS Practical
Guidelines for Intensifying HIV Prevention. Towards Universal Access.
Geneva: UNAIDS, 2007.
2. Malliori M, Zunzunegui MA, Rodríguez-Arenas A, et al. Drug injecting and
HIV-1 infection: Major findings from the Multi-City Study. Dans : Stimson
GV, Des Jarlais D, Ball AL, éditeurs. Drug Injecting and HIV Infection. Global
Dimensions and Local Responses. London: UCL Press, 1998.
3. Monasch R, Mahy M. Young people: the centre of the HIV epidemic.
Dans : Ross DA, Dick B, Ferguson J, éditeurs. Preventing HIV/AIDS in Young
People. A Systematic Review of the Evidence from Developing Countries.
Geneva: WHO, 2006.
4. Brown, T. The generation game: How HIV affects young people in Asia.
Dans : AIDS in Asia: Face the Facts. Monitoring the AIDS Pandemic Report.
Washington: MAP Network, 2004.
5. van Griensven F, de Lind van Wijngaarden JW, Baral S, et al. The global epidemic
of HIV infection among men who have sex with men. Curr Opin HIV AIDS. 2009;
4:300-7; Sifakis F, Peryskina A, Sergeev B, et al. Rapid assessment of HIV infection
and associated risk behaviors among men who have sex with men in Russia
[résumé no MOPE0396]. Présentation faite à l’occasion de la XVIIème Conférence
internationale sur le SIDA du 3 à 8 août 2008 ; Mexico, Mexique ; 2008.
6. UNAIDS. UNAIDS Practical Guidelines for Intensifying HIV Prevention.
Towards Universal Access. Geneva: UNAIDS, 2007.
7. Stirling M, Rees H, Kasedde S, et al. Addressing the Vulnerability of
Young Women & Girls to Stop the HIV Epidemic in Southern Africa. Geneva:
UNAIDS, 2008.
8. Bruce, Judith. 2007. Girls left behind: Redirecting HIV interventions
toward the most vulnerable, Promoting Healthy, Safe, and Productive Transitions to Adulthood Brief no. 23. New York: Population Council, 2007.
9. Global Youth Network/United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC).
HIV Prevention Among Young Injecting Drug Users. New York: UNODC, 2004.
10. UNAIDS. Draft UNAIDS Training Manual for Design and Costing of HIV
Programmes in Asia. Geneva: UNAIDS, 2009.
11. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kabakchieva E, et al. A randomized social network HIV prevention trial with young men who have sex with men in Russia
and Bulgaria. AIDS 2005;19:1897-1905.
12. Family Health International(FHI), USAID. Thailand final report, October
2002-September 2007 for USAID’s implementing AIDS prevention and care
(IMPACT) project. Arlington, VA: FHI, 2007.
13. Rekart ML. Sex-work harm reduction. The Lancet 2005;366:2123-34.
14. Dairov A, Gray R, Longfield K. Injecting drug users in Bishkek, Kyrgyzstan,
and Tashkent, Uzbekistan, PSI, 2006.
15. Prohow S. Injecting drug use and youth: PSI’s programs. Présentation
à l’occasion de la réunion annuelle de l’Interagency Youth Working Group,
Washington, DC, 25 juin 2009; Gray R. Break the cycle (diaporama), 2006;
Gray R (Population Services International). Communication personnelle en
date de 2 avril 2009.
16. Donoghue MC, Verster AD, Mathers B. WHO, UNODC, UNAIDS Technical
Guide for Countries to Set Targets for Universal Access to HIV Prevention,
Treatment and Care for Injecting Drug Users. Geneva: WHO, 2009.
www.iywg.org
17. Gray R. HIV prevention with and for especially vulnerable and most at risk
adolescents. Présentation faite à l’occasion de la Conférence sur le SIDA de
Mexico, 2008.
Optic’Jeune est une activité de l’Interagency Youth Working Group (IYWG), un réseau d’agences non gouvernementales, d’agences
de coopération et d’organismes donateurs œuvrant pour améliorer la santé de la reproduction et prévenir le VIH parmi les jeunes
de 10 à 24 ans. L’IYWG est financé par l’Agence des Etats-Unis pour le développement international. La série Optic’Jeune est
produite par FHI 360.
Février 2012