docPRET DE VELO - Portail étudiant Lyon 1
download 
Plainte Transcription
PRET DE VELO - Portail étudiant Lyon 1
PRET DE VELO NOM ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….. Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse mail Téléphone Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. Adresse des parents ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. Téléphone des parents Caution …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Durée du prêt ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ce vélo est prêté gratuitement, sans casque, ni cadenas. J’assure devoir le restituer en l’état à l’issue de la période de prêt. J’assume l’entière responsabilité de ce prêt. Date : …………………………………………………………………………… Signature : Pièces à fournir impérativement : Copie de la carte étudiant. Copie de la carte d’identité/passeport. Attestation de responsabilité cvile. Chèque de caution de 50 € à l’ordre de L’Agent Comptable. Bureau de la Vie Etudiante Maison de l’Etudiant de la Doua - Bât. Astrée 6, Avenue Gaston Berger - 69622 Villeurbanne Cedex Tél : 04 72 4 319 64 ou 329 60 – Fax : 04 72 43 29 60 [email protected] MAJ : 15/02/2011
