FO0023-RevB_FR Caution bancaire

TRIPY s.a.
CAUTION BANCAIRE POUR MISE A DISPOSITION
D'UN APPAREIL TRIPY IIc
N°

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Je soussigné(e), .......................................................................... autorise la société
TRIPY SA – Faubourg de Bruxelles, 320 – BE 6041 Gosselies – Belgique à débiter ma
carte de crédit N° ........................................................ expirant
........ / .......,
cryptogramme: ............ d'un montant maximum de 1050 € (mille cinquante euro) en
cas de non restitution ou destruction de l'appareil Tripy et ses accessoires.
Fait à : ........................................
Le : ..........................................
Signature du responsable du véhicule
-------------------------------------------------------------
CHÈQUE DE CAUTION
Je joins un chèque de caution de 1050 € (mille cinquante euro) à l'ordre de TRIPY SA
qui me sera rendu à la fin du rallye en échange de l'appareil et des ses accessoires en
bon état.
Fait à : ........................................
Le : ..........................................
Signature du responsable du véhicule
-------------------------------------------------------------NOTA: par accessoires sont visés:
Adaptateur d'alimentation et Antenne GPS.
FO0023-RevB_FR Caution bancaire
Conf : PBLC
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