Facteurs asociés à l`initiation tardive du traitement ARV au

Facteurs associés à l’initiation
tardive du traitement antiretroviral
au Cameroun : une analyse
multiniveau
Ndawinz JDA, Chaix B, Delaporte E, Koulla-Shiro S,
Tchomthe S, Abanda A, Okouda B, Mboui E, Costagliola D
et Supervie V
Journées scientifiques site ANRS-Cameroun, 15-16 novembre 2011, Yaoundé-Cameroun
Contexte de l’étude
  Augmentation considérable de la couverture des
antirétroviraux (TARV) dans les pays en développement;
traitements
  Au Cameroun: 79000 PVVIH sous TARV fin 2009 contre 28000 en 2006;
  Une proportion importante de PVVIH initie tardivement le TARV;
  Initiation tardive du TARV est liée à une morbidité et une mortalité
élevées;
  Les raisons d’initier tardivement un TARV sont multifactorielles:
•  individu (facteurs individuels);
•  offre de soin (facteurs structurels);
•  environnement socio-culturel (facteurs contextuels);
  Etudes se sont concentrées sur l’analyse d’un ou deux facteurs;
Objectif
Analyser conjointement l’impact des facteurs individuels,
structurels et contextuels sur l’initiation tardive des PVVIH
au TARV au Cameroun.
Matériel et méthodes 1
Type d’enquête: Enquête avec recueil exhaustif des données à partir des
sources hospitalières.
Echantillonnage: Sélection aléatoire de 55 centres de TARV (dont 14 CTA
et 41 UPEC) en fonction de la région administrative et de la taille du centre.
Population d’étude: Toutes les PVVIH ayant initié un TARV au cours des
mois d’octobre de la période 2007-2010
Informations recueillies:
Structures des données
Type de données
Sources des données
Variables individuelles
•  Sociodémographiques
•  Cliniques et biologiques
•  Dossiers médicaux des patients
•  Registres ARV
Variables structurelles
(offre de soin)
•  Capacité d’accueil
•  Offre de service du centre
Interview avec le coordonateur du
centre de TARV
•  Taux de prévalence du
VIH,
•  Comportements sexuels
•  Connaissance du SIDA
Données régionales de l’enquête
démographique et de santé de 2004
Variables contextuelles
Matériel et méthodes 2
Méthodes utilisées:
  Deux critères d’initiation tardive du TARV: CD4≤100 cells/µl, CD4≤50
cells/µl;
  Modèle multiniveau logistique à deux niveaux: individus et centre de
TARV;
  Toutes les variables d’intérêt avec une p-value ≤ 0,2 en univariée
introduites dans le modèle initial.
Nombre de patients inclus: 4935 PVVIH adultes (> 15 ans)
Résultat 1
Cartographie des localités des centres enquêtés
Nombre de PVVIH inclues dans les localités des centres enquêtés
Résultat 2
Caractéristiques socio-démographiques et biologiques
des adultes à l’initiation du TARV
Adultes (>15 ans)
n=4935
Sexe féminin, n¶ (% )
3329 (68)
Age (en année), médiane [IIQ*]
35 [29-43]
Zone d’habitation urbaine, n (% )
4820 (76,9%)
CD4 (en cell/µl), médiane [IIQ] (n)
144 [67-223] (4154)
CD4 (en cell/µl) chez les femmes, médiane† [IIQ] (n)
152 [73-230] (2804)
CD4 (en cell/µl) chez les hommes, médiane† [IIQ] (n)
130 [55-207] (1312)
Stade clinique 3 ou 4, n (%)
2857 (73,4)
Distance (en km) parcourue en zone urbaine, médiane [IIQ] (n)
7,7 [2,2-17,0] (3579)
Distance (en km) parcourue en zone rurale, médiane [IIQ] (n)
21,0 [9,6-35,5] (877)
¶ nombre; *IIQ: intervalle interquartile;
† test du chi2 d’égalité des médianes: p-value <0,001.
Résultat 3
Nombre de PVVIH
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
Valeur des CD4
Résultat 3
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
Nombre de PVVIH
1er critère d’initiation tardive =100 cell/µl
Valeur des CD4
Résultat 3
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
1er critère d’initiation tardive =100 cell/µl
Nombre de PVVIH
1er tertile (CD4=93 cell/µl)
Valeur des CD4
Résultat 3
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
1er critère d’initiation tardive =100 cell/µl
1er tertile (CD4=93 cell/µl)
Nombre de PVVIH
2e critère d’initiation tardive =50 cell/µl
Valeur des CD4
Résultat 3
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
1er critère d’initiation tardive =100 cell/µl
1er tertile (CD4=93 cell/µl)
2e critère d’initiation tardive =50 cell/µl
Nombre de PVVIH
1er quartile (CD4=67 cell/µl)
Valeur des CD4
Résultat 4
Facteurs associés à l’initiation tardive du TARV
Critère 1 :
CD4<=100 cells/µl
Modèle 1
OR (IC à 95%)
Effet fixe
Facteurs individuels
Sexe (ref=Femme)
Homme
Age (ref=45+)
<45
Milieu de résidence (ref=Rural)
Urbain
Période de mise sous TARV (ref=2010)
2007-2009
Facteurs structurels
Niveau de référence (ref=UPEC)
CTA
PTME (ref=Oui)
Non
Facteurs contextuels
% ayant une bonne connaissance du SIDA
(ref=9,9-22,0)
23,3-27,7
27,9-38,9
Effet aléatoire
Niveau 2: variance des constantes
Variance de la pente du sexe
1
1,36 (1,19-1,57)
1
1,23 (1,05-1,45)
1
1,20 (1,00-1,43)
1
1,19 (1,02-1,39)
0,072 (0,03-0,16)
Résultat 4
Facteurs associés à l’initiation tardive du TARV
Critère 1 :
CD4<=100 cells/µl
Modèle 1
Modèle 2
OR (IC à 95%) OR (IC à 95%)
Effet fixe
Facteurs individuels
Sexe (ref=Femme)
Homme
Age (ref=45+)
<45
Milieu de résidence (ref=Rural)
Urbain
Période de mise sous TARV (ref=2010)
2007-2009
Facteurs structurels
Niveau de référence (ref=UPEC)
CTA
PTME (ref=Oui)
Non
Facteurs contextuels
% ayant une bonne connaissance du SIDA
(ref=9,9-22,0)
23,3-27,7
27,9-38,9
Effet aléatoire
Niveau 2: variance des constantes
Variance de la pente du sexe
1
1
1,36 (1,19-1,57)
1
1,23 (1,05-1,45)
1
1,20 (1,00-1,43)
1
1,19 (1,02-1,39)
1,35 (1,12-1,62)
1
1,23 (1,04-1,44)
1
1,16 (0,97-1,39)
1
1,18 (1,02-1,40)
1
1,39 (1,15-1,67)
1
1,80 (1,17-2,79)
1
0,76 (0,60-0,97)
0,93 (0,76-1,15)
0,072 (0,03-0,16) 0,01 (0,00-0,14)
0,11 (0,03-0,40)
Résultat 4
Facteurs associés à l’initiation tardive du TARV
Critère 1 :
CD4<=100 cells/µl
Modèle 1
Modèle 2
OR (IC à 95%) OR (IC à 95%)
Effet fixe
Facteurs individuels
Sexe (ref=Femme)
Homme
Age (ref=45+)
<45
Milieu de résidence (ref=Rural)
Urbain
Période de mise sous TARV (ref=2010)
2007-2009
Facteurs structurels
Niveau de référence (ref=UPEC)
CTA
PTME (ref=Oui)
Non
Facteurs contextuels
% ayant une bonne connaissance du SIDA
(ref=9,9-22,0)
23,3-27,7
27,9-38,9
Effet aléatoire
Niveau 2: variance des constantes
Variance de la pente du sexe
Critère 2 :
CD4<=50 cells/µl
Modèle 3
OR (IC à 95%)
1
1
1
1,36 (1,19-1,57)
1
1,23 (1,05-1,45)
1
1,20 (1,00-1,43)
1
1,19 (1,02-1,39)
1,35 (1,12-1,62)
1
1,23 (1,04-1,44)
1
1,16 (0,97-1,39)
1
1,18 (1,02-1,40)
1,33 (1,13-1,57)
1
1,47 (1,20-1,80)
1
1,06 (0,86-1,32)
1
0,94 (0,79-1,13)
1
1
1,39 (1,15-1,67)
1
1,80 (1,17-2,79)
1,56 (1,27-1,93)
1
1,70 (1,05-2,69)
1
1
0,76 (0,60-0,97)
0,93 (0,76-1,15)
0,72 (0,54-0,96)
0,83 (0,66-1,06)
0,072 (0,03-0,16) 0,01 (0,00-0,14)
0,11 (0,03-0,40)
0,024 (0,01-0,10)
Commentaire
  Plus de 30% des PVVIH initient tardivement un
TARV au Cameroun;
  Les facteurs de risque associés à l’initiation tardive
du TARV sont à la fois liés :
  Au caractéristiques individuelles (le sexe et l’âge),
  à la période de mise sous ARV,
  à l’offre de soins (le type de centre et le service de la PTME),
  et à l’environnement socioculturel (la connaissance du SIDA).
Commentaire
 Raisons qui peuvent expliquer ces résultats :
  Service de PTME qui est un marqueur du diagnostic précoce du VIH
chez les femmes;
  Ignorance du statut sérologique du VIH en particulier chez les jeunes;
  Concentration des malades très immunodéprimés dans les CTA;
  Effet d’annonce des nouvelles recommandations d’éligibilité de l’OMS
de 2009.
Conclusion
Il est urgent de promouvoir la connaissance de l’état
sérologique par rapport au VIH auprès de l’ensemble de la
population.
Remerciements
  Les différents coordonateurs des centres de traitement
enquêtées ainsi que leurs collaborateurs;
  Les responsables du CNLS;
  L’Université Pierre et Marie Curie;
  Sidaction.
Résultat 3
Distribution des derniers CD4 avant l’initiation du TARV
1er tertile (CD4=93 cell/µl)
2e critère d’initiation tardive =50 cell/µl
1er quartile (CD4=67 cell/µl)
Seuil d’éligibilité OMS 2006 (CD4≤200 cell/µl)
Seuil d’éligibilité OMS 2009 (CD4≤350 cell/µl)
Valeur des CD4
Proportion cumulée de PVVIH
Nombre de PVVIH
1er critère d’initiation tardive =100 cell/µl
Résultat 5
Evolution de la valeur médiane des derniers CD4 avant la
mise sous TARV chez les PVVIH adultes selon la période de
mise sous TARV et le sexe
Test du chi2 d’égalité des médianes: femme=p-value=0,025; homme=p-value=0,006.
Résultat 4
Proportion des PVVIH selon la catégorie des derniers CD4
avant la mise sous TARV et la période de mise sous TARV
p-value <0,001
Résultat 9
Probabilité prédite d’initier tardivement le TARV
selon le sexe (modèle 2)