Formulaire standard de présentation de réclamation de perte ou de

Formulaire standard de présentation de
réclamation de perte ou de dommages
Effacer
M/_______ J/_______ A/_______
________________________________________________________________
(Nom du requérant)
(Date)
(
)_______-_________________
(No de téléphone du requérant)
(
)_______-_________________
(No de fax du requérant)
Soumettre à :
Transport Midland Limitée
Att. Département de
Réclamations
________________________________________________________________
(Adresse du requérant)
100, rue Midland
Dieppe (N.-B.) E1A 6X4
________________________________________________________________Téléphone : (506) 858-5555
Fax : (506) 858-7701
(Ville, code postal)
La présente réclamation au montant de___________$ est déposée à l’endroit du transporteur mentionné ci-dessus par___________________
(Nom du requérant)
relativement à ______________ se rapportant aux marchandises décrites ci-dessous :
(Perte ou dommage)
Description du chargement : ____________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’expéditeur : ________________________________________________________________________________________________
Expédié de : _________________________________________________________ à : ____________________________________________________
Numéro de bordereau d’expédition payé : ________________________________ Date du bordereau : _____________________________________
Nom et adresse du consignataire (destinataire) : ___________________________________________________________________________________
RELÈVE DÉTAILLÉ PRÉSENTANT LE CALCUL DU MONTANT DE LA RÉCLAMATION
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Montant total de la réclamation :
__________________________________$
OUTRE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS CI-DESSUS, LES DOCUMENTS SUIVANTS SONT PRÉSENTÉS À L’APPUI DE LA PRÉSENTE RÉCLAMATION :
1.
2.
3.
4.
Original du connaissement si pas déjà remis au transporteur.
Original de la facture de frais de transport payée.
Original de la facture ou photocopie.
Autres détails obtenus à l’appui de la perte ou des dommages faisant l’objet de la réclamation.
Remarques : _________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Les faits présentés ci-dessus sont par la présente certifiés véridiques.
____________________________________
Signature du réquerant
À BIEN NOTER : LA RÉCLAMATION DOIT ÊTRE SOUMISE AU-DEDANS
DES 60 JOURS DE LA DATE DE LIVRAISON DE L’EXPÉDITION.