AUTORISATION DE REMBOURSEMENT SOINS DE SANTE

AUTORISATION DE REMBOURSEMENT SOINS DE SANTE ENFANTS
IDENTIFICATION DU TITULAIRE DU DOSSIER
J’autorise que les remboursements des soins de santé par la mutualité soient effectués sur le
compte ci-dessous :
CADRE 1 : données du compte bancaire (1)
Code IBAN :
B E
Code BIC : ……………………
Compte ouvert au nom de :
Nom : ………………………………………… Prénom : ……………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Date : ……/……/………… Signature du titulaire :
Signature du bénéficiaire de cette autorisation :
CADRE 2 : informations utiles (2)
Type de modification :
 Tous les enfants à charges repris dans le dossier
 Uniquement pour l’(les) enfant(s) à charge ci-après :
(nom + prénom + n° d’identification)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Durée de la demande :
 Toujours, sur présentation des souches de soins à rembourser, et jusqu’à
révocation de ma part ;
 Exceptionnellement pour les remboursements du …./…./…. au …./…./….
(1) Ce cadre doit toujours être complété par le titulaire du dossier (et non par une personne à sa charge) et cosigné
par le titulaire et le bénéficiaire de cette autorisation.
(2) A défaut d’information, le compte ci-dessus sera utilisé pour tous les enfants repris au dossier et jusqu'à
révocation.