demande de modification de compte financier

Cadre réservé à la mutualité
USER ID : ...........................................
DATE :
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DEMANDE DE MODIFICATION DE COMPTE FINANCIER
Partenamut - N° entreprise 0411.815.280 (loi du 06 août 1990) - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles
Données du titulaire :
Demande faite par le titulaire du dossier
Je soussigné(e),
, titulaire du dossier, demande d'effectuer
tous les paiements en ma faveur et en faveur de toutes les personnes à ma charge
sur le compte financier :
IBAN :
BIC :
Ces codes sont indiqués sur vos extraits de banque
Je soussigné(e),
, titulaire du dossier, demande d'effectuer
tous les paiements en faveur du bénéficiaire à ma charge
:
(Nom - Prénom) .................................................................................... sur le compte financier :
IBAN :
BIC :
Ces codes sont indiqués sur vos extraits de banque
Je soussigné(e),
, titulaire du dossier, demande d'effectuer
UNIQUEMENT les paiements des indemnités d'incapacité de travail ou d'invalidité
sur le compte financier :
IBAN :
BIC :
Ces codes sont indiqués sur vos extraits de banque
Demande faite par un bénéficiaire majeur du dossier
Je soussigné(e), ..................................................................................... (Nom, Prénom) , bénéficiaire du dossier,
demande d'effectuer tous les paiements en ma faveur
sur le compte financier :
IBAN :
BIC :
Ces codes sont indiqués sur vos extraits de banque
Le numéro de compte à introduire est ouvert au nom de :
(Nom - Prénom )
.......................................................................................................................
(Adresse)
.......................................................................................................................
Fait à ......................................, le ...../...../..........
GT05112D0000000622987400
*GT05112D0000000622987400*
Signature du demandeur :