fiche inscription - Krav Maga Club Lille

Krav Maga Club Lille
Simplicité, rapidité, efficacité, maîtrise de soi
FICHE D’INSCRIPTION
NOM : ___________________________
Prénom : ___________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Code postal : ____________________________
Ville : ______________________________
Tél. Fixe : ___________________________
Mobile : ____________________________
Date de naissance :
Nationalité : _________________________
……./……../…………
Email : ______________________________@________________________________
Personne à prévenir en cas de blessure accidentelle : M/Mme
Tél : ___________________________
Veuillez lire attentivement les informations ci-dessous avant d’apposer votre signature en bas de
cette page, précédée de la mention « lu et approuvé » :
« Si je ne suis pas à jour administrativement et/ou financièrement, je pourrai me voir refuser l’accès
aux cours, et ce jusqu’à complète régularisation, sans possibilité de remboursement. »
« Je donne au KMCL l’autorisation de reproduire et/ou d’utiliser librement les vidéos et
photographies me représentant dans le cadre des cours, manifestations et rencontres organisées
par, ou en collaboration avec le KMCL pour les usages suivants : publications sur le site internet du
KMCL, groupe Facebook fermé au public, page Facebook publique, affiches, tracts, courriers aux
adhérents, insertions dans les journaux et publications municipales. »
« Je déclare m’inscrire à la date du ……./……../………… et m’engage à respecter les statuts de
l’association ainsi que le règlement intérieur. »
POUR LES MINEURS :
« En cas d’accident, les parents autorisent les responsables du club à prendre toutes mesures utiles
nécessaires pour le bien-être sportif de l’ensemble des membres. »
Signatures du/des parents :
Fait à : …………………………………………………………………. Le ……./……../…………
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
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