procuration - Consolato del Benin

PROCURATION
Je
soussigné…………………………………………………..,
né
le………………………. à…………………….de nationalité béninoise,
résidant
à
………………………………………………………………
(adresse complète), détenteur de la Carte d’Identité italienne
n°………………délivrée par ……………………………………… le
………………… avec expiration le…………………..,
DONNE PROCURATION A
……………………………………………………………………………………
…………………………..
Elle pourra agir en mon nom partout ou besoin sera.
EN FOI DE QUOI JE LE DELIVRE CETTE PROCURATION POUR SERVIR ET VALOIR CE
QUE DE DROIT.
Fait à Venise……………Le…………………
Nom et Prénom